Осложнения LASIK. Анализ 12 500 операций.

Осложнения LASIK. Анализ 12 500 операций.

Першин К.Б., Пашинова Н.Ф.
«Современные медицинские технологии» г. Москва.
Рефракционная ламеллярная хирургия роговицы началась с конца 1940х годов с работ доктора Jose I. Barraquer, который первым осознал, что оптическая сила глаза может быть изменена с помощью удаления или добавления роговичной ткани1. Термин «кератомилез» возник из двух греческих слов «keras» — роговица и «smileusis» — резать. Сама хирургическая техника, инструменты и приборы для этих операций претерпели значительную эволюцию с тех лет. От мануальной техники иссечения части роговицы до использования замораживания роговичного диска с последующей его обработкой при миопическом кератомилезе (МКМ)2. Потом переход к техникам не требующим заморозки тканей, а следовательно, снижающих риск помутнений и формирования неправильного астигматизма, обеспечивающие более быстрый и комфортный для пациента восстановительный период3,4,5. Огромный вклад в развитие ламеллярной кератопластики, понимание ее гистологических, физиологических, оптических и других механизмов внесли работы профессора Беляева В.В. и его школы6. Доктор Luis Ruiz предложил кератомилез in situ сначала с использованием мануального кератома, а в 1980х автоматизированного микрокератома — Автоматизированный Ламеллярный Кератомилез (ALK).
Первые клинические результаты ALK показали преимущества этой операции: простота, быстрое восстановление зрения, стабильность результатов и эффективность в коррекции высоких миопов. Однако к недостаткам стоило отнести относительно высокий процент неправильного астигматизма (2 %) и предсказуемость результатов в пределах 2 диоптрий7. Trokel с соавторами8 в 1983 году предложил фоторефракционную кератэктомию(25). Однако довольно быстро стало ясно, что при высоких степенях миопии значительно повышается риск центральных помутнений, регрессии рефракционного эффекта операции и снижается предсказуемость результатов. Pallikaris I. с соавторами 10, соединив эти две методики в одну и использовав (со слов самих авторов) идею Пурескина Н. (1966) 9, выкраивания роговичного кармана на ножке предложили операцию, которую они назвали LASIK — Laser in situ keratomileusis. В 1992 году Buratto L. 11 и в 1994 году Медведев И.Б. 12 опубликовали свои варианты техники операции. С 1997 года LASIK стал завоевывать все больше и больше внимания, как со стороны рефракционных хирургов, так и со стороны самих пациентов. Счет выполняемых в год операций идет уже на миллионы. Однако с увеличением количества операций и хирургов выполняющих эти операции, с расширением показаний, увеличивается количество работ посвященных осложнениям. В этой статье мы хотели проанализировать структуру и частоту осложнений операции LASIK на базе 12500 операций, проведенных в клиниках «Эксимер» в городах Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск и Киев за период с июля 1998 по март 2000. По поводу миопии и миопического астигматизма было сделано 9600 операций (76,8%), по поводу гиперметропии, гиперметропического астигматизма и смешанного астигматизма — 800 (6,4%), коррекций амметропий на ранее оперированных глазах (после Радиальной кератотомии, ФРК, Сквозной пересадки роговицы, Термокератокоагуляции, Кератомилёза, артифакии и некоторых других) — 2100 (16,8%). Все рассматриваемые операции выполнялись на эксимерном лазере NIDEK EC 5000, оптическая зона — 5,5-6,5 мм, переходная — 7,0-7,5 мм, при высоких степенях мультизонная абляция. Использовались три типа микрокератомов: 1) Moria LSK-Evolution 2 — головка кератома 130/150 микрон, вакуумные кольца от — 1 до + 2, мануальный горизонтальный срез (72 % от всех операций), механический ротационный срез (23,6 %); 2) Hansatom Baush&Lomb — 500 операций (4 %); 3) Nidek MK 2000 — 50 операций (0,4 %). Как правило, все операции (более 90 %) LASIK выполнялись одномоментно билатерально. Анестезия топическая, послеоперационное лечение — местно антибиотик, стероид на 4 — 7 дней, искусственная слеза по показаниям.
Рефракционные результаты соответствуют данным мировой литературы и зависят от исходной степени миопии и астигматизма. George O. Warning III предлагает оценивать результаты рефракционных операций по четырем параметрам: эффективность, предсказуемость, стабильность и безопасность 13. Под эффективностью подразумевается отношение послеоперационной остроты зрения без коррекции к дооперационной максимально корригированной остроте зрения. Например, если послеоперационная острота зрения без коррекции 0,9, а до операции с максимальной коррекцией пациент видел 1,2, то эффективность — 0,9/1,2 = 0,75. И наоборот, если до операции максимальное зрение было 0,6, а после операции пациент видит 0,7, то эффективность — 0,7/0,6 = 1,17. Предсказуемость — это отношение планируемой рефракции, к полученной. Безопасность — отношение макс
имальной остроты зрения после операции к этому показателю до операции, т.е. безопасная операция это когда до и после хирургии максимальная острота зрения 1,0 (1/1=1). Если этот коэффициент уменьшается, то опасность операции возрастает. Стабильность определяет изменение рефракционного результата в течение времени.
В нашем исследовании наиболее многочисленная группа — это пациенты с миопией и миопическим астигматизмом. Миопия от — 0,75 до — 18,0 D, средняя: — 7,71 D. Сроки наблюдения от 3 мес. до 24 мес. Максимальная острота зрения до операции более 0,5 в 97,3 %. Астигматизм от — 0,5 до — 6,0 D, средний — 2,2 D. Средняя послеоперационная рефракция — 0,87 D (от -3,5 до + 2,0), пациентам после 40 лет планировали остаточную близорукость. Предсказуемость (* 1 D, от планируемой рефракции) — 92,7 %. Средний Астигматизм 0,5 D (от 0 до 3,5 D). Некорригированная острота зрения 0,5 и выше у 89,6 % пациентов, 1,0 и выше у 78,9 % пациентов. Потеря 1 и более строчек максимальной остроты зрения — 9,79 %. Результаты представлены в Таблице ? 1.
Таблица ? 1. Результаты операции LASIK у пациентов с миопией и миопическим астигматизмом при сроке наблюдения 3 мес. и более (из 9600 случаев удалось проследить результаты в 9400, т.е. в 97,9 %)
Стабильность* % (кол-во)
Безопасность **% (кол-во)
Предсказуемость ***
Эффективность

#Миопия — 9400 глаз (100 %)
17,8 % (1676)
9,79 % (920)
89,3 % / 78,54 %
89,6 / 78,9 %

Слабая (18 %)
(-0,75 до -3,0 D)
2,8 (47)
0,17 (3)
98,6 % / 92,5 %
100 % / 92,7 %

Средняя (32 %)
(-3,25 до -6,0 D)
7,2 (216)
0,73 (22)
92,7 % / 86,6 %
100 % / 83,5 %

Высокая (38 %)
(-6,25 до -9,75 D)
18,6 (664)
10,5 (375)
88,7 % / 76,6 %
88,5 % / 72,2 %

Очень высокая (12 %)
(-10 D и более)
66,4 (749)
46,1 (520)
67,6 % / 42,3 %
44,3 % / 35,6 %

* Стабильность — снижение рефракционного результата более чем на 0,5 D в отдаленном послеоперационном периоде (более месяца). Количество случаев в процентах.
** Безопасность — Количество глаз (в процентах) со снижением максимально корригированной остроты зрения более чем на 1 строчку.
*** Предсказуемость — Количество глаз (в %) послеоперационная рефракция которых находилась в пределах * 1,0 D от запланированной / Количество глаз (в %) послеоперационная рефракция которых находилась в пределах * 0,5 D от запланированной.
# Эффективность — Количество глаз (в %), у которых послеоперационная острота зрения без коррекции была 0,5 и выше / Количество глаз (в %), у которых послеоперационная острота зрения без коррекции была 1,0 и выше.

Из осложнений можно выделить операционные, послеоперационные и осложнения отдаленного послеоперационного периода. Операционные осложнения. Как правило, операционные осложнения связаны с техническим обеспечением операции: потеря вакуума или его недостаточность во время среза, дефекты лезвия, неверно выбранные параметры вакуумных колец и стопоров.
1). Потеря вакуума или его недостаточность во время среза может быть по нескольким причинам: а) Недостаточная экспозиция, т.е. сам рез начат очень быстро и вакуум не успел достичь необходимых параметров; б) Хемоз конъюнктивы, фильтрационные подушки после антиглаукоматозных операций, рубцы и кисты конъюнктивы и некоторые другие причины могут приводить к тому, что измененная конъюнктива обтурирует вакуумное отверстие кольца и прибор показывает наличие достаточного давления для проведения операции, однако оно не соответствует истинному давлению глаза на этот момент; в) Сжатие и смещение тканей глаза во время прохождения головки кератома может разгерметизировать систему глаз — вакуумное кольцо.
2) Дефекты лезвия — может быть заводской брак, а так же повреждения лезвия при сборке микрокератома.
3) Очень крутая или плоская роговица, а так же в некоторых моделях микрокератомов неверно выбранные размеры колец и ограничителей могут привести к значительному несоответствию ожидаемых и полученных размеров лоскута и ложа роговицы.
Выше перечисленные причины могут привести к осложнениям связанным с лоскутом (flap): Тонкий flap — 0,1 %, Неравномерный flap (ступенька) — 0,1 %, Button-hole (лоскут с круглым дефектом в центре) — 0,04 %, Полный срез (free cap) — 0,3 %, Неполный срез — 0,56 %, Расщеплённый срез — 0,02 %, Дефекты эпителия — 1,43 %. Итого операционных осложнений — 1,27 % из общего количества операций, т.к. обычно они сочетались (тонкий срез, неравномерный, расщеплённый с дефектом эпителия). Осложнений ухудшающих функции и соответственно влияющих на отдаленные результаты — 0,15 %, что может выражаться в снижение максимальной остроты зрения, монокулярном двоении, индуцированном астигматизме или неправильном астигматизме и помутнении роговицы.
Что бы максимально исключить возможность операционных осложнений необхо

Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Одноклассники
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Яндекс
Опубликовать в Google Buzz

Метки: , , ,

Ответить

Please do not load this page directly. Thanks!