Способ лечения нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомы с `нормализованным` офтальмотонусом

Способ лечения нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомы с `нормализованным` офтальмотонусом

С.Н.Басинский
Медицинский институт ОГУ, г. Орел
А.Л.Штилерман, Р.С.Басинский, Э.А.Михальский, Ю.А.Шумская

Амурская государственная медицинская академия, г Благовещенск

The method of treatment of open–angle glaucoma with «normalised» ophthalmotonus

S.N. Basinskiy, A.L. Shtilerman, R.S. Basinskiy, E.A. Mikhalskiy, Yu. A.
Shumskaya

We investigated a new method of treatment of open-angle glaucoma. Having
operated with method of trophical sclerectomy we conclude this method lets to
decrease ophthalmotonus in patients and provide them with neuroprotective
therapy.

Лечения больных глаукомой с нормализованным офтальмотонусом и отсутствием
стабилизации процесса проблема весьма сложная. Связана она с тем, что одним из
основных факторов приводящих к падению зрительных функций является
интолерантность сетчатки и зрительного нерва к уровню внутриглазного давления и
продолжающийся процесс оптической нейропатии (А.П.Нестеров, 1995; В.В.Волков,
2001; Е.А.Егоров и соавт., 2001).

В связи с этим важнейшей задачей стоящей перед врачом является достижение
уровня толерантного давления или ォдавления целиサ (Migdal C.1998; Е.А.Егоров и
соавт.,2001; В.В.Волков, 2001)), которое у больных далеко зашедшей стадией
заболевания составляет менее 16 мм рт. ст. (W.Stewart, 1999) и сочетание
гипотензивного лечения с нейропротекторной терапией.

Важное значение в этих случаях имеют психологические проблемы, особенно у
больных, которые уже были оперированы, перспектива повторного хирургического
вмешательства при нормальных цифрах давления для них весьма тягостна.

В связи с этим мы поставили цель: разработать метод лечения,
который сочетал бы в себе не только гипотензивный эффект, при минимальном
хирургическом вмешательстве, но и возможность последующей активной
нейропротекторной терапии.

Нами была предложена операция трофической склерэктомии с активизацией
увеасклерального оттока (заявка на патент № 2002114856). Методика операции
заключается в выполнении трепанации склеры в области супрахориоидального
пространства с циклодиализом и последующим покрытием склерэктомического
отверстия коллагеновой губкой. Трепанационные отверстия, понашему мнению,
выполняют ряд функций: 1) оболочки располагающиеся в области отверстия склеры
представляют собой своеобразный буфер, при повышении давления они проминируют
кнаружи, при снижении возвращаются в исходное положение, тем самым, уменьшая
негативное воздействие на другие структуры глаза; 2) к области трепанационного
отверстия вводятся необходимые лекарственные препараты, которые депонируются в
коллагеновой губке и поступают через трепанационное отверстие в
супрахориоидальное пространство и ко всем структурам заднего отдела глаза; 3) в
послеоперационном периоде в области склерэктомии формируется выраженная
сосудистая сеть, которая приводит к реваскуляризации хориоидеи; 4) через
трепанационное отверстие производится активизация увеасклералного оттока, путем
выполнения дозированного диализа цилиарного тела микрошпателем.

Для оценки эффективности трофической склерэкомии, как метода введения
лекарственных препаратов, скорости проникновения препарата и концентрацию его в
тканях глаза мы провели эксперимент на животных.

Эксперимент выполнен на 15 кроликах (30 глаз) породы ォшиншиллаサ серой масти в
возрасте 11,5 лет, весом 2,7 3,2 кг. Исследование содержания веществамаркера в
тканях глаза проводили на базе кафедры биохимии Амурской государственной
медицинской академии. Использовали спектрофотометр Shimadzu770, с помощью
которого измеряли интенсивность поглощения в биологическом материале
веществамаркера, в качестве которого был выбран 1% раствор флюоресцеина, имеющий
максимум поглощения при 490 нм.

Техника операции: Кроликов фиксировали. После обезболивания, в
верхненаружном квадранте на расстоянии 56 мм от лимба производили разрез
конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 67 мм. В склере иссекали глубокие слои до
супрахориоидального пространства в виде трепанационного отверстия размером 4х4
мм, на которое укладывали коллагеновую губку размером 8х8 мм. На рану
накладывали непрерывный шелковый шов. Данную операцию выполняли 10 кроликам (20
глаз) I группа. Остальные 5 кроликов (10 глаз) составили контрольную группу (II
группа). Во время операции у кроликов II группы глубокие слои склеры не иссекали,
на склеру на расстоянии 56 мм от лимба укладывали коллагеновую губку размером
8х8 мм, и на рану накладывали непрерывный шелковый шов.

После операции всем кроликам под конъюнктиву вводили 1,0 мл 1% раствора
флюоресцеина.

Спустя 1, 2, 3, 4 и 5 часов после операции забивали по 3 животных (1 из
контрольной группы) методом воздушной эмболии и производили энуклеацию.

В каждом случае, включая контроль, глаза после энуклеации промывали под
проточной водой. Вскрывали роговицу по лимбу, хрусталик удаляли. В
пронумерованные пробирки отдельно помещали стекловидное тело и сетчатку с
сосудистой оболочкой. Сетчатку и сосудистую оболочку в каждой пробирке
гомогенизировали, затем проводили водную экстракцию красителя. Общий объем
экстракта 3 мл. Для удаления мутности приливали хлороформ и центрифуриговали.
Стекловидное тело растворяли Н2О, доведя объем до 3 мл.

Затем пробирки с содержимым поочередно помещали в спектрофотоколориметр и
производили исследование светопоглощения стекловидного тела при 490 нм (что
соответствовало максимуму поглощения флюоресцеина).

Результаты эксперимента. Сравнительный анализ оптической плотности
веществамаркера в тканях и средах глаза показал следующее: наибольшая
концентрация флюоресцеина в стекловидном теле наблюдается спустя 2 часа после
его введения под конъюнктиву, затем она постепенно уменьшается; трепанационное
отверстие способствует более активному проникновению препарата в стекловидное
тело, при этом концентрация препарата в стекловидном теле значительно больше,
чем в контрольной группе (табл. 1).

Анализ оптической плотности флюоресцеина в сетчатке и сосудистой оболочке I
группы показал, что спустя 4 часа после трофической склерэктомии и введения
препарата наблюдалась наибольшая концентрация вещества–маркера (0,54±0,04), что
в 2,6 раза больше, чем в контрольной группе (0,21±0,04).

К концу эксперимента (через 5 часов после введения препарата) концентрация
веществамаркера в стекловидном теле в этой группе была в 2 раза выше, чем в
контрольной.

Трофическая склерэктомия способствовала большему проникновению
веществамаркера в сетчатку и сосудистую оболочку из коллагенового депо,
благодаря тому, что губка укладывалась непосредственно на хориоидею и склера не
препятствовала проникновению веществамаркера в сосуды хориоидеи и сетчатку (табл.
2).

Эксперимент показал, что концентрация флюоресцеина в стекловидном теле спустя
2 часа после введения почти в 2 раза больше в I группе, чем спустя то же время в
контрольной группе. А концентрация фюоресцеина в сетчатке и хориоидеи спустя 4 ч
в 2,6 раза больше после выполнения склерэктомии, чем спустя то же время во II
группе.

Результаты эксперимента показали, что скорость проникновения и концентрация
веществамаркера в различных тканях глаза после трофической склерэктомии
значительно выше, по сравнению с обычным введением. Кроме того, анализ изменения
концентрации препарата в стекловидном теле, хориоидее и сетчатке с течением
времени свидетельствует о более высоком содержании флюоресцеина в них именно
после склерэктомии.

Наибольшую концентрацию флюоресцеина мы наблюдали в сетчатке и сосудистой
оболочке I группы (после склерэктомии) спустя 4 часа после его введения под
конъюнктиву.

Определялась линейная зависимость снижения концентрации веществамаркера в
стекловидном теле, сосудистой оболочке и сетчатке к концу эксперимента, однако,
в I группе она была в 2 раза выше, чем в контрольной.

Таким образом, эксперимент показал, что склерэктомия является более
эффективным способом доставки препаратов к тканям заднего отдела глаза и
позволяет создать более высокую концентрацию вводимого препарата.

Операция трофической склерэктомии была апробирована в клинической практике.
Приводим предварительные данные.

Нами было прооперированно 12 больных (20 глаз) открытоугольной
нестабилизированной глаукомой в далеко зашедшей стадии заболевания. Средний
возраст больных 67,5ア2,3 года. Все больные раньше перенесли не менее одной
операции по поводу глаукомы. Средний уровень ВГД в указанной группе колебался от
26 до 20 мм рт. ст. До и после операции больным выполнялась визометрия,
офтальмометрия, тонометрия, компьютерная периметрия, электроретинография (ЭРГ) и
оценка зрительно вызванных кортикальных потенциалов (ЗВКП).

Методика операции. После анестезии, в верхненаружном квадранте на расстоянии
56 мм от лимба производили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 56 мм.
Склеру иссекали до супрахориоидального пространства в виде трепанационного
отверстия, размером 2×2 мм. Микрошпателем через трепанационное отверстие
проходили в переднюю камеру, выполняя циклодиализ шириной 24 мм, в зависимости
от исходного ВГД. В субтеноново пространство укладывали коллагеновую губку так,
что ее край частично прикрывал трепанационное окно. На конъюнктиву накладывали
непрерывный шов. В послеоперационом периоде в течение 10 дней больным в теноново
пространство, в область коллагеновой губки (участок расположенной вне
трепанационного отверстия) утром вводился пирацетам 20%, а во второй половине
дня эмоксипин 1%.

Результаты лечения. При выполнении операции трофической склерэктомии
мы не получили осложнений в ходе операции, в послеоперационном периоде у 2х
больных отмечалась гифема до 23 мм, которая рассасывалась через 12 дня без
дополнительного лечения. Непосредственно после проведенного лечения, мы не
получили достоверного улучшения остроты зрения, внутриглазное давление у всех
больных снизилось в пределах от 2 до 10 мм рт. ст.

Поля зрения непосредственно после лечения улучшились у 29% больных, в 51%
случаев поля зрения не изменились, в 20% случаев ухудшилось. Аналогичным образом
распределились и результаты электрофизиологических методов исследования у 30%
больных амплитуда и волны электроретинограммы и Р 100 вызванных кортикальных
потенциалов достоверно повышалась. В 50% случаев не изменялась и в 20% случаев
уменьшалась.

Интересны наблюдения полученные через 3 месяца после операции. Результат уже
весьма отличался от данных полученных непосредственно после операции. Состояние
полей зрения и данные ЭФИ улучшилось у 89% больных, не изменилось в 8% случаев и
ухудшилось у 3% больных.

Расширение полей зрения происходило за счет исчезновения относительных скотом
и перехода абсолютных скотом в относительные. Количество нормально
воспринимаемых точек возрастало на 60%250%, в среднем на 90%, уменьшение
абсолютных скотом происходило на 40%120%, в среднем на 70%.

По данным ЭФИ: ЭРГ увеличение амплитуды на 1060 мкВ, в среднем на 20 мкВ.
Зрительно вызванные кортикальные потенциалы амплитуда увеличивалась на 315 мкВ,
в среднем на 10 мкВ.

В качестве примера на рис. 1 и 2 приводим результаты исследования полей
зрения в ближайшем послеоперационном периоде.

Рис. 1. Поля зрения больного до и после проведения трофической
склерэктомии и курса терапии

Рис. 2. Поля зрения больного К. до и после трофической
склерэктомии

В заключении следует отметить, что предложеннный метод лечения, сочетает в
себе новый метод введения лекарственных веществ в супрахориоидальное
пространство и дозированное снижение офтальмотонуса путем активизации
увеасклерального оттока. Непосредственные результаты лечения больных внушают
некоторый оптимизм, однако нуждаются в дальнейшем изучении и требуют оценки в
отдаленном периоде.

Механизм действия прелагаемого метода лечения мы представляем следующим
образом:

1) оболочки располагающиеся в области отверстия склеры представляют собой
своеобразный буфер, при повышении давления они проминируют кнаружи, при снижении
возвращаются в исходное положение, тем самым, уменьшая негативное воздействие на
другие структуры глаза; 2) лекарственные препараты вводимые к области
трепанационного отверстия депонируются в коллагеновой губке и поступают через
трепанационное отверстие в супрахориоидальное пространство и ко всем структурам
заднего отдела глаза, данный способ введения лекарственных веществ мы
рекомендует для лечения всех заболеваний заднего отдела глазного яблока; 3) в
послеоперационном периоде в области склерэктомии формируется выраженная
сосудистая сеть, которая приводит к реваскуляризации хориоидеи, в связи с этим (на
основании более ранних наших исследований стимулирующего воздействия
коллагеновой губки) мы прогнозируем улучшения состояния зрительных функций
больных, как минимум, до 6 месяцев 1 года; 4) дозированный диализ цилиарного
тела через трепанационное отверстие приводит к улучшению увеасклерального оттока
и приводит к снижению офтальмотонуса.

Таким образом, преложенный метод лечения позволяет достигать снижения
офтальмотонуса у больных и одновременно проводить нейропротекторную терапию,
добиваясь улучшения зрительных функций в ближайший период после лечения, что
позволяет использовать предложенное лечения как метод выбора при отсутствии
стабилизации процесса у больных с ォнормализованнымサ давлением. Операцию
трофической склерэктомии с последующим курсом лечения можно выполнять повторно,
в любом квадранте глаза свободном от рубцовых изменений.

Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.

Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Одноклассники
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Яндекс
Опубликовать в Google Buzz

Метки: , ,

Ответить

Please do not load this page directly. Thanks!