Авторские статьи >> Новый способ прогнозирования рецидивов отслойки сетчатки после операции по поводу отслойки сетчатки.

Авторские статьи >> Новый способ прогнозирования рецидивов отслойки сетчатки после операции по поводу отслойки сетчатки.

О.С. Слепова, Саид Разик, Г.Ю. Захарова

ФГУ “Московский Научно-исследовательский Институт глазных болезней им. Гельмгольца РОСЗДРАВА 1

РЕЗЮМЕ

Задачей нашей работы явилось исследование роли иммунологических факторов и разработка иммунологических критериев прогноза рецидивов отслойки сетчатки с целю их предупреждения.

Материалы и методы. Клинико-иммунологический мониторинг был проведен у 35 больных с регматогенной отслойкой сетчатки (35 глаза), у которых в результате первой склеропластической операции, удалось добиться полного прилегания сетчатки. Срок наблюдения – 12 месяцев после операции. Иммунологические исследования проводились в динамике (до, во время и в разные сроки после операции) с помощью иммуноферментного анализа. В субретинальной жидкости и сыворотке крови определяли содержание комплекса цитокинов (ФНО-?, ИЛ-1?, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФ-?) и аутоантител к ретинальному S -антигену.

Результаты. Установлено, что угроза рецидива отслойки сетчатки в значительной степени зависит как от локальных (субретинальная жидкость), так и системных (сыворотка крови) иммунологических сдвигов. К наиболее значимым критериям риска повторных отслоек сетчатки следует отнести: гиперпродукцию ФНО- a и, в значительно меньшей степени, его синергистов – ИЛ-1 b и ИЛ-6 в субретинальной жидкости, полученной во время хирургического вмешательства; выраженное усиление системной выработки ФНО- a , ИЛ-1 b и ИФН- g в предоперационном и, особенно, — в послеоперационном периоде. Существенно, что прогностическая информативность этих тестов проявлялась задолго до возникновения рецидивов отслойки сетчатки, что имеет особое значение при определении подходов к их профилактике.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о необходимости целенаправленной иммунокоррекции, которая должна проводиться, как при предоперационной подготовке больного с регматогенной отслойкой сетчатки, так и в динамике послеоперационного периода.

ВВЕДЕНИЕ.

Как известно, регматогенная отслойка сетчатки (РОС) занимает одно из ведущих мест в структуре глазной патологии и без хирургического лечения практически всегда приводит к слабовидению и слепоте.

При рациональном использовании современных методов витреоретинальной хирургии, возможно достичь прилегания сетчатки практически в 100% случаев. Вместе с тем, известно, что хирургические вмешательства способствуют прогрессированию пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), которая сопровождает РОС, повышая тем самым угрозу развития рецидивов отслойки сетчатки. Прогрессирование ПВР в свою очередь увеличивают риск неприлегания сетчатки после повторных операций (2,3,4). В целом это определяет актуальность раннего прогнозирования рецидивов отслойки сетчатки, однако информативные тесты для этого практически отсутствуют. В то же время, данные, полученные в последние годы о существенном влиянии на развитие ПВР при РОС нарушений в иммунном статусе (1,5) позволяют предположить участие иммунопатологических реакций и в возникновении рецидивов отслойки сетчатки.

Задачей нашей работы явилось исследование роли иммунологических факторов и разработка иммунологических критериев прогноза рецидивов отслойки сетчатки с целю их предупреждения.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ.

Клинико-иммунологический мониторинг был проведен в группе больных с РОС, у которых в результате первой склеропластической операции удалось добиться полного прилегания сетчатки (всего 35чел., 35 глаз). При ретроспективном анализе из этой группы были выделены 6 чел. с рецидивами отслойки сетчатки из-за прогрессирования ПВР (6 глаз; 17,1%), выявленными в сроки от 2 до 6 мес. после успешно проведенной операции. У остальных 29 чел. при том же сроке наблюдения (до 1 года) рецидивов отслойки сетчатки не было.

Офтальмологическое обследование проводилось до и после операции по традиционной методике, включающей визометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию и офтальмоскопию.

Иммунологические исследования сыворотки крови проводились до и после операции (на 8-ой, 14-ый, 21-ый дни и через 1, 2, 3, и 5-6 месяцев); контролем служили пробы сыворотки здоровых доноров. Пробы субретинальной жидкости получали во время первого хирургического вмешательства. Исследовали (с помощью иммуноферментного анализа): комплекс цитокинов (ФНО-?, ИЛ-1?, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИНФ-?) — (тест-системы «Протеиновый контур», «Цитокин»; С.-Петербург) и аутоантитела ( IgG и IgM ) к S -антигену сетчатки (авторская тест-система; О.С. Слепова, Г.Р. Каламкаров с соавт., 1992-2000).

Результаты и обсуждение. Ретроспективный анализ показал, что благоприятное течение послеоперационного периода ассоциировалось с активной локальной продукцией хемотаксического цитокина (ИЛ-8) при отсутствии или умеренной секреции в субретинальной жидкости основных медиаторов воспаления. У больных с рецидивами отслойки сетчатки явно доминировали провоспалительные цитокины, что для ФНО- a было подтверждено статистически и результатами индивидуального анализа (табл.1). Так, у всех 6 чел. с рецидивами отслойки сетчатки уровень ФНО- a в субретинальной жидкости был равен или выше 250 пкг/мл, а у больных с благоприятным течением послеоперационного периода он ни в одном случае не превышал 80 пкг/мл. Важно подчеркнуть, что прогностическая информативность этого показателя проявлялась задолго до рецидива отслойки сетчатки, так как пробы субретинальной жидкости были получены во время первого хирургического вмешательства, а повторные отслойки сетчатки возникли в сроки от 2 до 6 месяцев после него.

Предоперационное исследование сыворотки крови не выявило достоверной связи между содержанием в ней большинства из исследованных цитокинов и возникновением повторных отслоек сетчатки. Исключение составил ФНО- a : несмотря на то, что уровни его в сыворотке крови как правило не выходили за контрольные пределы в обеих группах, тем не менее у больных с рецидивами отслойки сетчатки они были достоверно выше (сред. уровень 102 ± 60 пкг/мм), чем в группе без рецидивов (11 ± 4 пкг/мм; р=0,006).

Существенное отличие группы больных с рецидивами отслойки сетчатки от пациентов с успешными исходами было обнаружено при изучении послеоперационных иммунологических сдвигов. Это проявлялось значительным усилением в первой группе системной продукции ФНО- a (рис.1), а также ИЛ-1 b (рис.2) и ИЛ-8 в течении 1-3-х месяцев после операции. Кроме того, при благоприятном течении послеоперационного периода ИФН- g в сыворотке в большинстве случаев не выявлялся, лишь у отдельных пациентов (порядка 20%) обнаруживалось умеренное повышение его выработки, начиная со 2-3-ей недели в течение 6 месяцев после операции (рис.3). Возможно, это связано с защитной реакцией, препятствующей активизации хронических инфекций в условиях послеоперационного стресса и применения иммуносупрессивных средств. У больных с рецидивами отслойки сетчатки в раннем послеоперационном периоде отмечалось полное подавление продукции ИФН- g , тогда как ко 2 – 4-му месяцу она как правило повышалась, причем – значительно (р = 0,000 — по сравнению с контролем; р=0,008 — по сравнению с группой без рецидивов отслойки сетчатки), что могло способствовать неблагоприятному усилению иммуногенных реакций.

Следует отметить определенную последовательность усиления системной продукции вышеназванных цитокинов в динамике послеоперационного периода. Первым из них достигал пика ИЛ-1 b (на 2-3-ей неделе), что позволяет рассматривать его как инициирующий фактор. Затем (на 2-3-ем месяце) отмечались пики ФНО- a (синергиста ИЛ1- b ) и ИЛ8; завершающим в этой цепочке оказался ИФН- g , достигавший пика спустя 3-4 месяца после операции. Это наблюдение оказалось полезным для определения наиболее информативных тестов послеоперационного иммунологического обследования больных с учетом давности хирургического вмешательства.

Наиболее тесно рецидивы отслойки сетчатки оказались связаны с системной гиперсекрецией ИФН- g (100-170пкг/мл), а также — ИЛ-1 b ( 420 – 1100 пкг/мл) и ФНО- a ( 130 – 250 пкг/мл). Влияние ИЛ-8 оказалось неоднозначным и проявлялось только при особенно резком усилении секреции этого хемокина ( до 1200-1600 пкг/мл) или, напротив, при его дефиците (порядка 40- 50 пкг/мл; в контроле средний уровень ИЛ-8 в сыворотке крови составил 279 + 90 пкг/мл).

Существенных сдвигов в продукции ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10 в предрецидивном периоде обнаружено не было.

Следует отметить, что в группе успешных исходов, наблюдалась тенденция к постепенному нарастанию частоты обнаружения и уровня антител к S -антигену сетчатки (соответственно: 35% и 0,411 ± 107 — перед операцией, 44% и 0,540 ± 0,164 – через 2-3 месяца , 67% и 0,485 ± 0,105 – спустя 5-6 месяцев), что, надо полагать, отражало закономерную тканеспецифическую реакцию на хирургическую травму, которая могла сопровождаться некоторым увеличением дозы циркулирующего аутоантигена. Среди больных с рецидивами отслойки сетчатки серопозитивные по аутоантителам лица практически не встречались, в том числе – и после операции. Такое, кажущееся, несоответствие с клинической ситуацией можно объяснить образованием патогенных иммунных комплексов или ареактивностью Т h 2- и В-клеток, но скорее всего- известным феноменом подавления антителообразования вследствие значительного повышения концентрации антигена. В любом случае, полученные данные не позволяют рассматривать серопозитивных по аутоантителам к S -антигену больных как группу повышенного риска рецидивов отслойки сетчатки, также как отсутствие в сыворотке крови аутоантител не дает оснований для исключения угрозы их развития.

Заключение. Таким образом, ретроспективный анализ показал, что риск развития рецидива РОС в значительной степени зависит как от локальных (субретинальная жидкость), так и системных (сыворотка крови) иммунологических сдвигов. Определены критерии риска повторных отслоек сетчатки: гиперпродукция ФНО- a и, в значительно меньшей степени, его синергистов – ИЛ-1 b и ИЛ-6 в субретинальной жидкости, полученной во время хирургического вмешательства; выраженное усиление системной выработки ФНО- a , ИФН- g и ИЛ-1 b в предоперационном и, особенно, — в послеоперационном периоде. Прогностическая информативность этих тестов проявлялась задолго до возникновения рецидивов отслойки сетчатки, что имеет особое значение при определении подходов к их профилактике .

Полученные данные свидетельствуют о необходимости целенаправленной иммунокоррекции, которая должна проводиться как при предоперационной подготовке больного с РОС, так и в динамике послеоперационного периода. Прежде всего, это раннее подавление локальной и системной гиперсекреции провоспалительных иммуномедиаторов и коррекция системного иммунологического дисбаланса – в случаях его выявления в ходе клинико-иммунологического мониторинга.

Список литературы.

• Слепова О.С, Захарова Г.Ю., Разик С. // «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии»- М., 2004. – С. 311-314.

• Cowley M, Conway BP, Campochiaro PA, Kaiser D, Gaskin H. Clinical risk factors for proliferative vitreoretinopathy. Arch Ophtalmol 1989, 107: 1147-1151.

• Limb GA, Little BC, Meager A, Ogilvie JA, Wolstencroft RA, Franks WA, Chignel AH, Dumonde DC. Cytokines in proliferative vitreoretinopathy. Eye 1991, 5: 686-693.

• Rodriguez de la Ruz Franch E, Aragon Roca JA, Pasko Herrero B, Gonzalez Rodriguez JC. Potential to predict the risk of developing proliferative vitreoretinopathy

Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Одноклассники
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Яндекс
Опубликовать в Google Buzz

Метки: ,

Ответить

Please do not load this page directly. Thanks!