Об офтальмологах и офтальмологии >> Болезни глаз и беременность

Об офтальмологах и офтальмологии >> Болезни глаз и беременность

Консультация офтальмолога при беременности

Болезни глаз и беременность

Содержание

Изменения глаз при нормальной беременности
эпидемиология миопии
общие черты патогенеза миопии и гестоза
изменения глаз при осложненной беременности
ведение беременности
ведение родов
предупреждение отслойки сетчатки во время родов
консервативные способы терапии
изменения глаз после кесарева сечения
использованные источники информации

Изменения глаз при нормальной беременности

Известно, что в период беременности возникают физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения центрального глазного давления за счет увеличения нагрузки на сердечно-сосудистую систему.

Во время беременности при миопии происходит снижение кровенаполнения глаза, снижается внутриглазное давление, что связано со снижением кровообращения в цилиарном теле, с помощью последнего происходит регуляция гидродинамических показателей. Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют, что как при физиологической беременности, так и при осложненном ее течении наряду с перестройкой центрального и мозгового кровообращения происходят существенные изменения гемодинамики глаза.

Эти изменения обусловлены спазмом артериол. М.И. Авербах (1931) делит их на две группы. К первой он относит функциональные сдвиги без офтальмоскопических изменений на сетчатке, ко второй — отклонения от нормы, сопровождающиеся видимыми органическими изменениями на глазном дне. К функциональным изменениям относятся изменения калибра и хода ретинальных сосудов, органическим — острая непроходимость артерий и ее ветвей, кровоизлияния в сетчатку, ее отек и отслойка

Проведенные исследования позволили сделать заключение, что физиологически протекающая беременность при наличии миопии отрицательного влияния на зрительные функции практически не оказывает.

эпидемиология миопии

Миопия занимает второе место по распространённости из всех болезней глаз среди женщин детородного возраста. К началу репродуктивного периода жизни уже 25-30 % женского населения России страдает близорукостью, причём 7,4-18,2 % из них имеют миопию высокой степени, нередко приводящую к слабовидению.

В структуре экстрагенитальной патологии у беременных миопия составляет 18-19 % (Краснопольский В.И. и др., 2000).

общие черты патогенеза миопии и гестоза

Несмотря на очевидные и беспорные различия в этиологии и патогенезе гестоза и миопии, существуют некоторые звенья, сходные в их возникновении и прогрессировании. В частности, в основе патогенеза позднего гестоза лежат сосудистые расстройства: изменение проницаемости сосудистой стенки, стаз крови, генерализованный спазм сосудов, нарушение реологии крови и микроциркуляции. В основе развития и прогрессирования миопии первостепенное значение имеет состояние регионарной (мозговой) и местной (глазной) гемодинамики.

изменения глаз при осложненной беременности

Отмечаются умеренно выраженное сужение ретинальных сосудов у пациенток с миопией на фоне нормально протекающей беременности. Можно полагать, что выявленное преходящее сужение артерий сетчатки в конце физиологической беременности является проявлением спазма кровеносных сосудов организма, как реакции, направленной на поддержание необходимого уровня маточно-плацентарного кровообращения. При беременности, протекающей с поздним токсикозом, ухудшение функционального состояния глаза на фоне гемоциркуляторных расстройств, присущих и сопровождающих гестоз, происходит более выраженно. Имеется некоторая корреляция между степенью тяжести гестоза и тяжестью ангиопатии сетчатки: степень выраженности гестоза прямо пропорциональна сосудистым изменениям на глазном дне.

Важнейшей закономерностью формирований нарушений метаболизма при беременности осложнённой гестозом является возникающая при этом комбинированная гипоксия и ацидоз, и, как следствие, нарушение важнейших систем гомеостаза: дыхательной, циркуляторной, метаболической.

Сопоставление клинических данных и данных дополнительных методов исследования позволило выявить значительный дефицит кровообращения глазного региона у беременных с артериальной гипо — и гипертензией, анемией и гестозом, и выделить этих беременных с миопией в группу высокого риска развития офтальмологических осложнений.

На ранних сроках, при возникновении осложнений беременности, таких как ранний токсикоз, при котором часто наблюдается сильная рвота, в связи, с чем могут иметь место кровоизлияния в конъюнктиву и сетчатку, необходимо проведение соответствующей терапии в условиях акушерского стационара.

Анемия и беременность

Выраженное снижение гемодинамики выявляется у беременных с анемией. В данной клинической группе дефицит кровотока равняется 35-40%. При офтальмоскопии выявляется выраженное сужение сосудов сетчатки. Необходимо симптоматическое лечение, применение препаратов, улучшающих гемодинамику.

Резкие изменения гемодинамики глаза и выраженное сужение сосудов сетчатки выявляется у беременных с гестозом в результате развития гиповолемии, обусловленной повышенной проницаемостью сосудов, нарастающими протеинурией и ангиоспазмом, повышенным периферическим сопротивлением сосудов, наблюдается более выраженное снижение кровенаполнения сосудистой оболочки глаза, и дефицит кровотока составляет более 65%.

Наиболее опасными осложнениями у этой группы беременных является отек диска зрительного нерва, кровоизлияние в сетчатку и ее отслойка. Продромальные признаки отслойки сетчатки должны знать не только офтальмологи, но акушеры-гинекологи, так как в этих случаях необходимо предпринимать срочные меры по предупреждению отслойки сетчатки. Прежде всего, эти субъективные жалобы беременной: периодическое затуманивание зрения, появление перед глазами световых ощущений (мелькание, искры), расматриваемые предметы представляются искривленными, неровными, изогнутыми.

ведение беременности

В случае неэффективности симптоматического лечения гестоза или фонового заболевания, особенно в тех случаях, когда патологические изменения глазного дна прогрессируют (кровоизлияние в сетчатку, отек диска зрительного нерва, отслойка сетчатки , и др.), и если артериальное давление не поддается снижению, то показано прерывание беременности.

Консультация офтальмолога при беременности

Во время беременности к офтальмологу надо сходить три раза — в начале, в середине и в конце беременности. Это очень важно, так как при наличии каких-то проблем со зрением окончательное решение будет зависеть от общего состояния и течения беременности в целом. Кроме того, в конце беременности ребенок занимает окончательное положение, которое во многом определяет сложность родов. Если к высокой степени миопии добавляется высокое давление, отеки и еще что-нибудь, то лучше сделать кесарево. Обязательно надо проконсультироваться и с врачом-акушером. Лучше с тем, кто будет принимать роды.

ведение родов

К сожалению, до сих пор не разработаны критерии выбора оптимального родоразрешения у женщин с миопией, особенно в тех случаях, когда беременность протекает на фоне моносимптомной или классической форм гестоза.

Распространенность миопии среди женщин репродуктивного возраста определяет актуальность проблемы профилактики прогрессирования близорукости и ее осложнений во время беременности, а также выбор метода и тактики родоразрешения. Но, к сожалению, до настоящего времени вопрос о ведении беременности и выборе метода родоразрешения женщин с миопией остается спорным.

По мнению А.Н. Стрижакова и В.А. Лебедева (1998) миопия средней и высокой степени в сочетании с изменениями на глазном дне следует рассматривать как одно из показаний к кесареву сечению, прежде всего исходя из интересов матери. Родоразрешение таких женщин через естественные родовые пути, по мнению авторов, сопряжено с возможным возникновением отслойки сетчатки и, вследствие этого, резким ухудшением зрительных функций. Причина возможной отслойки сетчатки связывают с повышенной нагрузкой и значительными изменениями общей гемодинамики в процессе родового акта. Наиболее выраженные изменения гемодинамики наблюдаются во II периоде родов, когда к сократительной деятельности матки присоединяется значительная физическая нагрузка, обусловленная напряжением скелетной мускулатуры тела и конечностей женщины (Персианинов В.В., Демидов В.Н., 1977). В этот период родового акта возникают существенные сдвиги в системе кровообращения, повышается АД. Рекомендуемое в данном случае выключение потуг неизбежно ведет к увеличению количества абдоминальных родов, и, как следствие, росту материнской заболеваемости. По данным Г.М.Савельевой (2000) частота оперативного родоразрешения среди беременных с миопией, составляет 21,8 %. Напротив, сторонники консервативного ведения родов рекомендуют применение в плановом порядке длительную эпидуральную анестезию (ДЭА) (Краснопольский В.И. и др., 2000). Также не следует забывать, что офтальмологи до сих пор рекомендуют для укорочения II периода родов наложение акушерских щипцов, что естественно сказывается на ближайших и отдаленных показателях перинатальной заболеваемости и смертности.

При выявлении новых дегенеративных очагов на периферии глазного дна, при неосложненном течении беременности, возможно проведение лазеркоагуляции сетчатки и, в дальнейшем родоразрешение через естественные родовые пути не противопоказано.

В настоящее время дискутабельным является вопрос о проведении самопроизвольных родов пациенткам, которым проводились офтальмологические операции. Как показали наши исследования: укрепляющие сетчатку операции (склеропластика, ИСУ, лазерная коагуляция сетчатки), произведенные до или во время беременности, снижают риск развития офтальмологических осложнений у беременных и рожениц с миопией.

предупреждение отслойки сетчатки во время родов

Правильное ведение потужного периода и вертикальное положение на корточках — это нужно, чтобы не было отслойки сетчатки. Нельзя тужиться «в лицо» и «в глаза» — тужиться нужно в промежность. Акушер должен помочь женщине правильно тужиться. На голову женщине можно лить холодную воду или класть мокрое полотенце на лоб.

Можно укоротить потужной период, рассекая промежность, чтобы снять дискомфорт. Этим можно пользоваться, чтобы устранить риск отслойки сетчатки.

Отслойка сетчатки случается только при очень неграмотном ведении родов — если голова женщины лежит очень низко (ниже таза), и при этом женщина неправильно тужится. А при нормальных родах с участием профессионала не стоит бояться отслойки сетчатки.

консервативные способы терапии

Для лечения и профилактики гестоза беременных предложено большое количество фармокологических препаратов, разработаны различные методы медикаментозного и немедикаментозного воздействия, однако проблема коррекции всех нарушений, остается актуальной. Проблематичной остается и целесообразность применения офтальмологических препаратов, используемых в настоящее время с целью профилактики осложнений: глюконат кальция и аскорбиновая кислота, укрепляющие склеру; трентал, папаверин, никотиновая кислота, улучшающие гемодинамику глаза; рутин, нормализующий обменные процессы в сетчатке и сосудистой оболочке глаза. Легко заметить, что перечисленные препараты широко используются в акушерстве для терапии гестоза беременных.

В последнее время одним из оптимальных средств, улучшающих перфузию и доставку кислорода к тканям, находящимся в состоянии метаболической недостаточности является Актовегин (Nycomed, Austria).

Это препарат, получаемый из крови телят, содержащий только физиологические компоненты, обладающие высокой биологической активностью (аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды, олигосахариды, гликопептиды, электролиты и некоторые микроэлементы), эффектом которых является мощная активация метаболических процессов, происходящих на уровне клетки. Под влиянием актовегина улучшается транспорт глюкозы и поглощение О2 в тканях. Включение в клетку большого количества О2 приводит к активации процессов аэробного окисления, что увеличивает энергетический потенциал клетки. Доказано, что эффекты актовегина наиболее выражены при гипоксическом характере повреждения тканей.

После лечения актовегином стимулируется ангиогенез, активизируется местный фибринолиз; в результате повышения pH и щелочных резервов уменьшается вязкость крови. В условиях тканевой гипоксии, вызванной нарушением микроциркуляции, актовегин способствует восстановлению капиллярной сети за счет новообразующихся сосудов (Smahel G., 1987).

изменения глаз после кесарева сечения

Изменения хода и калибра сосудов сетчатки, диагностируемые после кесарева сечения под эндотрахеальным наркозом у женщин с миопией расцениваются как местные проявления общих нарушений в системе вазодилятаторов и вазоконстрикторов в раннем послеоперационном периоде.

Таким образом, ведение родов через естественные родовые пути с точки зрения возможных офтальмологических и акушерских осложнений в послеродовом периоде является предпочтительным, чем оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечения.

В наблюдениях установлено, что курсовое введение актовегина (не менее N. 5) увеличивает компенсаторные возможности материнского и плодового организмов, улучшает адаптацию плода во время родового акта, а также способствует нормализации хода и калибра сосудов на глазном дне.

Однако нормальная картина глазного дна сохраняется только после родов через естественные родовые пути, при абдоминальном же родоразрешении степень проявления ангиопатии усиливается, несмотря на проводимую комплексную медикаментозную подготовку (включая и актовегин).

Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Одноклассники
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Яндекс
Опубликовать в Google Buzz

Метки: ,

Ответить

Please do not load this page directly. Thanks!