Ф.И.О.

Пол : мужской

Домашний адрес:

Дата поступления: 2.12.98г.

Диагноз при поступлении: Терминальная болевая глаукома OS

открытоугольная 2-а глаукома OD

Возраст: 58 лет

Диагноз клинический: Терминальная болевая глаукома OS

открытоугольная 2-а глаукома OD

При поступлении больной жаловался на боли в глазу на отсутствие зрения в левом глазу, боли в левой половине головы.

Больным себя считает с 1989 года , когда в первые стали беспокоить боли в левом глазу. Каждый год лечился по месту жительства, получал Пилокарпин в виде глазных капель.

В 1992 году вышеперечисленные жалобы усилились, год спустя больной лишился зрения левого глаза. В данный момент обратился по месту жительства и был направлен в центр микрохирургии глаза Национального Госпиталя МЗКР для дальнейшего проведения лечения.

Социально-бытовые условия — удовлетворительные. Рос и развивался в соответствии с возрастом.

Болезнь Боткина, кожвен-заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, страдает хроническим бронхитом, сахарным диабетом, аллергологический анамнез без особенностей, популяция “А”.

Положение больного активное, телосложение правильное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо.

Со стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено.

Органы дыхания:

Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично.

Сравнительная перкуссия легких: над легкими определяется легочной звук, симметричный с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких:

Линия перкуссии правое легкое левое легкое

1. L.parasternalis 5 м/р —

2.L.clavicularis media 6 ребро —

3.L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

4.L. axillaris media 8 ребро 8 ребро

5.L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро

7.L.paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка

Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы.

Органы кровообращения

Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие . Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье.

Относительная граница тупости сердца:

Правая: По правому краю грудины.

Левая: На один сантиметр кнутри от ЛСКЛ по пятому межреберью.

Верхняя: Третье ребро по левой парастернальной линии.

Абсолютная граница тупости сердца:

Правая: По левому краю грудины

Левая: На один сантиметр внутри от границы относительной тупости.

Верхняя: Четвертое ребро по левой парастернальной линии.

Аускультация сердца:

Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

АД 130 /80 мм. рт. ст.

Пульс на периферических артериях симметричный . ЧСС 80 ударов в минуту.

Органы пищеварения:

Аппетит хороший, язык влажный обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет . Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову:

1.По правой СКЛ 9 см.

2.По срединной линии 8 см.

3.По левой реберной дуге 6 см.

Органы выделения:

Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются . Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон.

Органы кроветворения:

Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек обычной окраски.

Нейро-психическое состояние:

Сон нормальный. Отмечает боли в левой половине головы. Сознание ясное. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет.

1. Глазница и окружающие глаз части лица.

Кожа лица окружающая орбиту отечная, гиперемированная. Наблюдается увеличение орбиты слева.

2. Глазная щель и веки.

Величина глазной щели слева расширена, справа обычная, подвижность век сохранена, кожа век гиперемирована. Ресницы без особенностей. Мейбомиевые железы без патологий.

3. Слезные органы:

При пальпации верхне- наружного угла орбиты слезная железа не пальпируется без болезненна. Секреторная функция слезной железы слева увеличена. Слезостояние не отмечается. Слезные точки выражены хорошо. Слезные канальцы свободно проходимы. Кожа в области залегания слезного мешка не изменена. Цветная проба положительна.

4. Конъюнктива :

Конъюнктива век и переходных складок розовая, блестящая. Наблюдается конъюнктивальная инъекция слева.

5. Глазное яблоко в целом:

Справа величина обычная , а слева наблюдается макрофтальм. Подвижность справа полная , а слева ограниченная.

6. Роговица:

Размеры роговицы обычные, чувствительность слева снижена, форма не изменена. Сосудов в роговице нет. Дегенеративных изменений нет.

7. Склера :

Наблюдается конъюнктивальная инъекция слева разлитой, а справа регионарного характера.

8. Передняя камера:

Передняя камера мелкая, прозрачная.

9. Радужная оболочка :

Слева рельеф сглажен, зрачок крупный, реакция зрачка на свет справа сохранена, а слева отсутствует.

10. Хрусталик:

Хрусталик справа не изменен , а слева наблюдается помутнение.

11. Стекловидное тело:

Стекловидное тело справа прозрачное, а слева наблюдается диффузное помутнение.

12. Глазное дно:

Зрительный нерв справа без патологий . Артерии глазного дна справа сужены, вены среднего калибра. Слева глазное дно не определяется. Слепое пятно, справа из центра. Сетчатка справа без особых изменений.

VIS OD 0,5 Коррекция -3,0 = 1,0

VIS OS 0.

Поля зрения:

Дифференциальный диагноз:

Глаукома Глазная гипертензия

1. Парацентральные скотомы. Отсутствуют

2. Наблюдается экскавация. Отсутствует

диска зрительного нерва.

3. Характерна асимметрия в Асимметрия не

состоянии двух глаз. Характерна

4. Более характерна дистрофические Менее характерна

изменения радужки, пигментация

трабекулярного аппарата.

Клинический диагноз:

Терминальная болевая глаукома OS.

Открыто угольная 2-А глаукома OD.

Обоснование клинического диагноза:

Клинический диагноз выставлен на основании данных жалоб больного на боли глаза, на отсутствие зрения левого глаза.

На основании данных анамнеза болезни: болеет с 1989 года зрение левого глаза отсутствует с 1992 года.

На основании локального статуса:

Правый глаз: VIS OD 0,5 Коррекция -3,0 = 1,0 роговица прозрачная, передняя камера средняя, зрачок крупный, границы четкие. Артерии глазного дна сужены. Внутриглазное давление 26,0 мм. рт.ст.

Левый глаз: VIS OS 0. Роговица отечная, передняя камера мелковатая, влага передней камеры прозрачная. Зрачок крупный. Глазное дно не определяется. Внутриглазное давление 50,0 мм. рт.ст

Лечение:

3.12.98г. произведена операция алкоголизация цилиарного угла OS под местной анестезии раствором новокаина 2% — 2,0.

Фуросемид по одной таблетке два раза в день.

Горячие ножные ванны.

Никотиновая кислота 2,0 в/м.

Пилокарпин по две капельки шесть раз в день.

Эпикриз:

Больной 1940 года рождения, проживающего по адресу, поступил 2.12.98г. в глазное отделения Национального Госпиталя . С диагнозом: терминальная болевая глаукома OS.

Открыто угольная 2-А глаукома OD.

При поступлении больной жаловался на боли в области глаз, отсутствие зрения левого глаза, боли левой половины головы. Из анамнеза болезни : болеет с 1989 года, зрение левого глаза отсутствует с 1992 года, в течении девяти лет получает пилокарпин в виде глазных капель.

Из анамнеза жизни : страдает хроническим бронхитом, сахарным диабетом. Аллергологический анамнез без особенностей, популяция “А”.

Из объективного статуса: особых изменений не выявлено.

Локальный статус: Правый глаз : VIS OD 0,5 Коррекция -3,0 = 1,0 роговица прозрачная, передняя камера средняя, зрачок крупный, границы четкие. Артерии глазного дна сужены.

Левый глаз : VIS OS 0. Роговица отечная, передняя камера мелковатая, влага передней камеры прозрачная. Зрачок крупный. Глазное дно не определяется.

В отделении 3.12.98г. сделана операция алкоголизация цилиарного угла OS под местной анестезией. Больной получает: фуросемид, горячие ножные ванны, никотиновую кислоту, пилокарпин.

Динамике: Без изменений .

Продолжается лечение.

Дневник:

5.12.98г. состояние больного удовлетворительное. При осмотре роговица левого глаза отечная, передняя камера мелковатая, влага передней камеры прозрачная. Зрачок крупный. Левое глазное дно не определяется. VIS OS 0.

Правый глаз без особых патологических изменений VIS OD 0,5. Коррекция -3,0 = 1,0. Со стороны других органов и систем больной жалоб не предъявляет.

 

Общие сведения.

1. ФИО:                  

2. Дата поступления:     

3. Возраст:              

4. Пол:                  

5. Место работы:         

6. Место жительства:     

7. Диагноз при поступлении в клинику:

Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

8. Клинический диагноз:

Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

1. Название операции:  30.10.2001 Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т₁₉ +22,0 Д

29.01.2001 г.

Жалобы

Общие жалобы. На момент поступления общих жалоб нет.

Специальные жалобы. Жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения «пелены» перед глазами.

 

Anamnesis morbi

Считает себя больной с начала 2001 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на правый глаз. Больная обратилась к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больная не помнит. Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения «пелены» перед глазами. Кроме того, больная также заметила снижение зрения левого глаза. Больная была госпитализирована в плановом порядке по направлению участкового окулиста.

 

Anamnesis vitae

Родилась в Омской области. Росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болела редко. Закончила 8 классов школы, затем переехала в Омск, поступила в училище и после окончание его работала на заводе «Полет» в течение 44 лет лаборантом в оптической лаборатории.

Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.

Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания.

Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Месячные с 14 лет, установились сразу, по 28 дней, безболезненные, умеренные. Замужем, имеет троих детей. Менопауза с 50 лет.

Вредные привычки отрицает. Сейчас живет одна в благоустроенной квартире.

 

Status praesens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,51 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения.

 При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая V межреберье у правого края грудины, левая совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 150/90.

Исследование органов дыхания.

 Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, глубина средняя, частота 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.

Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

 

Исследование почек, мочевого пузыря.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Status localis

Отделы глаза	Правый глаз	Левый глаз
Глазница и окружающие ткани	Представляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный. Окружающие ткани без признаков воспаления.	Представляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный Окружающие ткани без признаков воспаления.
Положение глаз	Положение глаз правильное, движения в полном объеме.	Положение глаз правильное, движения в полном объеме.
Веки	Глазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболезненны.	Глазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболез­ненны.
Слезные органы и слезоотводящие пути.	Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем. Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков. При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет	Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем. Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков. При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет
Конъюнктива	Бледно-розового цвета, подвижная.	Бледно-розового цвета, подвижная.
Склера	Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.	Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.
Роговица	Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет.	Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет.
Передняя камера	Средней глубины; влага прозрачная	Средней глубины; влага прозрачная
Гониоскопия
Радужка и зрачок	Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается эксфолиация по зрачковому краю радужки. Зрачок серый, размером 3 мм, реакция на свет сохранена.	Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается эксфолиация по зрачковому краю радужки. Зрачок темно-серый, размером 3 мм, реакция на свет сохранена
Хрусталик	Располагается в обычном месте; отмечается помутнение в ядре и субкортикальных слоях.	Располагается в обычном месте; отмечается помутнение в ядре.
Стекловидное тело	В «тумане» вследствие помутнения в хрусталике	Прозрачное; сосуды отсутствуют; занимает весь объем глазного яблока.
Глазное дно	Рефлекс с глазного дна серый;  глазное дно в «тумане».	Рефлекс с глазного дна бледно-розовый. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок в центре; соотношение артерий к венам составляет 2:3.

 

Острота зрения и рефракция

29.10.2001

 

       OD=0,03(Hm)не корригируется

Visus= OS=0,3 (Hm) не корригируется

 

8.11.2001

 

       OD=0,1(Hm) не корригируется

Visus= OS=0,3(Hm) не корригируется

 

Дополнительные методы исследования.

Офтальмометрия (29.10.2001)

 

OD       44,00

         44,00

 

Эхобиометрия (29.10.2001)

 

 

Тонометрия (29.10.2001)

 

OD   — 16 мм рт. ст.

OS   — 18 мм рт. ст.

 

План обследования

1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Консультация терапевтом
5. Консультация анестезиологом
6. ЭКГ

Лабораторные и инструментальные данные

Общий анализ крови (23.10.2001)

Гемоглобин. 146 г/л

Лейкоциты.. 4,8•10⁹/л

СОЭ…….. 14 мм/ч    

Лейкоцитарная формула

	Базофилы	Эозинофилы	Нейтрофилы				Лимфоциты	Моноциты
			Миело­циты	Юные	Палочко­ядерные	Сегменто­ядерные
Норма	1	3			4	3	23	6
Границы	0-1	2-4		0-3	3-5	51-67	20-25	4-8
Найдено при исследовании	2	2				46	43	7

 

Общий анализ мочи (23.10.2001)

Цвет        соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Реакция      кислая

Плотность 1015

Белок    — отрицательно

Сахар      отрицательно

     При микроскопическом исследовании:

Эпителиальные клетки отсутствуют

Лейкоциты единичные в поле зрения

Эпителий   0-1 в поле зрения

Фосфаты            Слизь

 

Биохимический анализ крови (24.10.2001)

Общий белок —  89,6 гр/л

Билирубин общий 10,0

Тимоловая проба 9

Сахар 3,8 ммоль/л

Протромбиновый индекс 110%

 

ЭКГ (23.10.2001)

Ритм синусовый, с частотой 75 в минуту. Электрическая ось QRS отклонена влево за счет гипертрофии левого желудочка. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Рубцовые изменения миокарда в области передней стенки левого желудочка. Диффузные изменения в миокарде желудочков.

 

Флюорография органов грудной полости (20.10.2001)

В легких патологических изменений нет.

 

Флюорография придаточных пазух (23.10.2001)

Придаточные пазухи носа без видимых патологических изменений.

 

 

Диагноз: Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

 

 

Обоснование диагноза

В пользу диагноза «Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза» говорят такие факты как:

• Пожилой возраст пациентки

OD:

• Наличие жалоб на снижение остроты зрения, ощущение «пелены перед глазами»;
• Снижение остроты зрения до 0,03 , неподдающееся коррекции;
• Наличие серого рефлекса с глазного дна;
• Наличие помутнения в ядре и субкортикальных слоях хрусталика, выявляемого при биомикроскопии;

OS:

• Наличие жалоб на снижение остроты зрения, ощущение «пелены перед глазами»;
• Снижение остроты зрения до 0,3 , неподдающееся коррекции;
• Наличие серого рефлекса с глазного дна;
• Наличие помутнения в ядре хрусталика, выявляемого при биомикроскопии;

 

Дифференциальный диагноз

Сенильную катаракту следует дифференцировать с открытоугольной глаукомой. Для данных заболеваний характерны следующие симптомы:

• Пожилой возраст пациентов;
• Отсутствие субъективных жалоб на начальных этапах заболевания;
• Прогрессирующее снижение зрение;

 

 

Дифференциальный диагноз можно проводить по следующим признакам.

 

Признак	Сенильная катаракта	Остроугольная глаукома
Снижение зрения	Преимущественное снижение центрального зрения.	Преимущественное сни­жение периферического зрения
Исследование при боковом освещении.	Симптом «тень от радужки»	Возможно без изменений.
Исследование в проходящем свете	Рефлекс с глазного дна серый	Рефлекс с глазного дна розовый
Глазное дно	Не определяется из-за помутнения хрусталика	Отмечается краевая экс­кавация диска зрительного нерва
ВГД	Не изменено	Обычно повышено
Нагрузочные пробы (темновая, позиционная)	Отрицательные	Положительные
Эффект от назначения миотиков.	Продолжающееся снижение зрения	Стабилизация процесса
Обратимость снижения зрения	Улучшение зрения после оперативного лечения (удаление катаракты)	Необратимое снижение зрения. Оперативно достигается стабилизация глаукоматозного процесса

 

 План лечения больного

I Консервативное лечение.

1. Препараты, предупреждающие развитие катаракты

a. Офтан-катахром

b. Квинакс

c. Тауфон

d. Витоидиоль.

e. Мед

2. Антиоксиданты Эмоксипин, витамины А,Е.

 

II Хирургическое лечение.

1. Экстракапсулярная экстракция катаракты  
2. Интракапсулярная экстракция катаракты.
3. Факоэмульсификация
4. ЛазерокапсулоФакопунктура

 

После хирургического лечения для коррекции зрения при афакии можно применить следующие способы:

1. Очковая коррекция
2. Коррекция контактными линзами
3. Имплантация искусственного хрусталика

 

30.12.2001

Протокол операции

«Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т₁₉ +22,0 Д»

 

Дата 30.10.2001

НЛА, местная анестезия. Обработка операционного поля.

Анестезия: раствор новокаина 2% — 2,0 ретробульбарно.

Раствор новокаина 2% — 10,0 акинезия.

Уздечный шов на верхнюю прямую мышцу.

Конъюнктива отсечена от лимба до 10-13. Гемостаз.

Надрез по лимбу до 10-13.

Парацентез на 12 час.

Мезатон, зрачок расширился до 5 мм. Установлена ирригационная трубка. Разрез по насечке.

Имплантирована искусственная оптическая линза Т₁₉ +22,0 Д, подшита. Целостность задней капсулы не сохранена. В камеру введен воздух. Узловой шов на разрез. Два узловых шва на конъюнктиву.

Инъекция: 1. Dexametazoni   1. Gentamycini

 

Дневник

 

Дата	Состояние глаза	Лечение
9.11.2001	Состояние удовлетворительное. Глаз спокоен; отмечается смешанная инъекция склеры. Радужка субатрофична, по зрачковому краю отмечается эксфолиации. Зрачок 6 мм, в проекции зрачка видна искусственная линза. Реакция зрачка правого глаза на свет вялая. Vis OD=0,1 не корригируется, vis OS=0,3(Hm) не корригируется.	Sol.Albucidi 20%-5 раз в день в OD Laevomycetini 0,25 — 5 раз в день в OD Dexamethasoni 0,1 — 5 раз в день в OD Glucosi 10% — 5 раз в день в OD Pilocarpini 1% на ночь в OD Ингаляции в гелионеонового лазера №20
10.11.2001	Состояние удовлетворительное, динамика положительная. Отмечается смешанная инъекция склеры. Радужка субатрофична, по зрачковому краю отмечается эксфолиации. Зрачок 6 мм, в проекции зрачка видна искусственная линза. Реакция зрачка правого глаза на свет вялая. Vis OD=0,1 не корригируется, vis OS=0,3(Hm) не корригируется	Лечение получает в полном объеме

 

 

 

Эпикриз

Больная ФИО, возраст, поступила 29.10.2001 в плановом порядке с жалобами на снижение остроты зрения на оба глаза, ощущение «пелены» перед глазами. OD:рефлекс с глазного дна правого глаза серый, при биомикроскопии отмечается помутнение в ядре и подкорковых слоях хрусталика, реакция зрачка на свет сохранена.Visus OD=0,03(Hm) не корригируется. OS: рефлекс с глазного дна бледно розовый, при биомикроскопии отмечается помутнение в ядре хрусталика, Visus= OS=0.3 (Hm) не корригируется. Поставлен диагноз «Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза».

30.10.2001 была проведена экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т₁₉ +22,0 Д.

Острота зрение правого глаза после операции — OD=0,1(Hm) не корригируется. Больная получает адекватную противовоспалительную терапию. Прогноз благоприятный.

 

Рекомендации больной

1. Наблюдение у окулиста по месту жительства по поводу сенильной незрелой катаракты левого глаза.

2. Sol. Albucidi 20%,Dexamethasoni 0,1,   закапывать 4 раза в день.

3. Indometacini 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней.

 

Скачать историю болезни: Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза, с нашего сервера:

 

Вы не можете скачивать файлы с нашего сервера

 

1. Паспортная часть:

1.ФИО:

2.Возраст:

3.Образование:

4.Место работы:

5.Дата поступления в клинику: 18.12.2002

6.Дата начала курации: 25.12.2002

7.Диагноз при поступлении: Рецидивирующий фибринозно-пластический иридоциклит.     Осложнённая катаракта.

8.Клинический диагноз:    Рецидивирующий фибринозно-пластический иридоциклит.     Осложнённая катаракта.

 

2. Основные жалобы больного:

 

 А) При поступлении: На боли в глазу, снижение остроты зрения.

 Б) На момент курации:  На боли в глазу, снижение остроты зрения.

 

3. Анамнез заболевания:

 

Впервые жалобы на боль в левом глазу появилась в 1999 году после перенесённого гриппа. За медицинской помощью не обращался. Обратился лишь после исчезновения предметного зрения, когда осталось только светоощущение. Был проведён шестимесячный курс медикаментозной терапии, после которого состояние заметно улучшилось. В 2000 году наступило повторное ухудшение состояния с изменением цвета радужной оболочки. Повторный курс медикаментозной терапии с улучшением состояния. Поступил 18 декабря 2002 года с жалобами на снижение остроты зрения, изменение цвета радужной оболочки.

 

4. Анамнез жизни:

ХХХ, родился 5 июля 1972 года в городе ХХХ в семье рабочих, первым ребёнком. Рос и развивался соответственно возрасту. В 18 лет окончил профессиональное техническое училище, служил в армии. Жилищные условия хорошие. Аллергологический анамнез: непереносимости пищевых продуктов, лекарств нет. Генетический анамнез: аллергические, контактные заболевания у родственников отрицает, эпилепсию у родственников отрицает. Вредные привычки: отсутствуют. Туберкулёз, гепатит В, венерические заболевания отрицает. Операции: отсутствуют. Гемотрансфузионный анамнез: отрицает.

 

5. Status praesens:

 

Общее состояние:

   Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Отёков нет.

• Костно-мышечная система:

Мышцы развиты умеренно, симметрично. Деформации и болезненности в области костей и суставов не отмечается.

• Система органов дыхания:

Дыхание через нос свободное, грудная клетка цилиндрической формы, симметрично участвует в акте дыхания. ЧДД 18 в минуту. Тип дыхания брюшной. При пальпации ригидность грудной клетки обычная, голосовое дрожание над всей поверхностью лёгких не изменено. Топографическая перкуссия: над лёгкими ясный лёгочный звук, высота стояния верхушек лёгких спереди 4 см с обеих сторон над ключицами, сзади высота стояния верхушек на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, поля Кренига 6 см с обеих сторон. Нижние границы лёгких:

 

	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная линия	5 межреберье
Среднеключичная линия	6 межреберье
Пер.подмышечная линия	7 межреберье	7 межреберье
Ср.подмышечная линия	8 межреберье	8 межреберье
Зад.подмышечная линия	9 межреберье	9 межреберье
Лопаточная линия	10 межреберье	10 межреберье
Паравертебральная  линия	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

 

При сравнительной перкуссии патологии не выявлено. Активная подвижность нижнелёгочного края 4 см с обеих сторон. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

• Сердечно-сосудистая система:

При осмотре область сердца не изменена. Сердечный толчок на глаз не    виден, при пальпации определяется по среднеключичной линии в 5-м межреберье 1,5 см кнаружи. Выбухания сосудов и патологической пульсации не выявлено. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. ЧСС 88 уд/мин. Границы относительной сердечной тупости:

 

2 межреберье справа	Край грудины
3 межреберье справа	На 0,5 см от края грудины
4 межреберье справа	На 1 см от края грудины
2 межреберье слева	Край грудины
3 межреберье слева	На 1 см латеральнее от края грудины
4 межреберье слева	На 2 см от края грудины
5 межреберье слева	На 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии

Ширина сосудистого пучка 4 см. Поперечник 12 см. Границы абсолютной сердечной тупости:

Верхняя	3-е межреберье по парастернальной линии
Правая	4 межреберье по левому краю грудины
Левая	5 межреберье 2 см кнаружи от среднеключичной линии

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 110/70 мм. рт. ст. (D=S)

• Пищеварительная система:

Язык влажный, слизистые полости рта бледно-розового цвета. Стоматита и кариозных зубов нет. Живот обычной формы. Печень безболезненная, не увеличена. Размеры по Курлову 10*9*7 см. Стул регулярный, оформленный.

• Мочеполовая система:

Осмотр поясничной области без патологии. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет. Отёков нет. Вторичные половые признаки развиты без отклонений.

• Кроветворная система:

Видимых кровоизлияний и геморрагической сыпи на коже нет. Болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям отсутствует. Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Селезёнка не пальпируется, перкуторно её размеры: поперечник 5 см, длинник 10 см.

• Эндокринная система:

Внешний вид соответствует возрасту и полу. Телосложение пропорциональное, подкожно-жировая клетчатка умеренно развита и равномерно распределена. Форма и цвет лица без особенностей. Щитовидная железа не увеличена, глазные симптомы гипертериоза отсутствуют. Состояние и структура волос без патологии, оволосение по мужскому типу.

• Неврологический статус:

Состояние больного к моменту курации удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Больной контактен, отвечает на все заданные вопросы. Больной ориентируется в месте и во времени, настроение хорошее, поведение спокойное. Память сохранена, снижение интеллекта отсутствует. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) отрицательные.

 

6. Status localis:

• OD:

Острота зрения 1,0. Рефракция E.

Цвета различает.

Положение глазных яблок в орбите правильное, движения не нарушены.

Глазная щель симметрична с левой; положение и состояние век нормальное; рост ресниц хороший, заднее ребро века острое, ровное, хорошо прилегает к глазному яблоку.

Слёзные точки среднего размера, открываются в слёзное озеро, положение их, состояние слёзного мешка не нарушено.

Конъюнктива век бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, неутолщена, отделяемого нет. Конъюнктива глазного яблока гладкая, прозрачная, полулунная складка и слёзное мясцо не изменены.

Склера белого цвета; инъекции нет.

Роговица обычной формы, размер 10х11 мм, прозрачная, гладкая, блестящая, чувствительность не нарушена.

Передняя камера средней глубины, прозрачная.

Радужная оболочка коричневого цвета, рисунок чёткий, зрачок правильной формы, размер от 2 до 7 мм, на свет реагирует хорошо.

Чувствительность глазного яблока в области проекции ресничного тела безболезненна.

Положение хрусталика правильное, хрусталик прозрачный.

Стекловидное тело прозрачное.

Рефлекс глазного дна розовый, диск зрительного нерва бледно-жёлтого цвета, с чёткими границами, сосуды не изменены, жёлтое пятно тёмно-розового цвета, границы чёткие, периферия не изменена.

Внутриглазное давление 23 мм.рт.ст.

• OS

Острота зрения 0,6. Рефракция E.

Цвета различает.

Положение глазных яблок в орбите правильное, движения не нарушены.

Глазная щель симметрична с левой; веки отёчны, гиперемированы; рост ресниц хороший, заднее ребро века острое, ровное, хорошо прилегает к глазному яблоку.

Слёзные точки среднего размера, открываются в слёзное озеро, положение их, состояние слёзного мешка не нарушено.

Конъюнктива век гиперемирована.

Конъюнктива глазного яблока гладкая, прозрачная, полулунная складка и слёзное мясцо не изменены.

Склера белого цвета; лёгкая перикорнеальная инъекция.

Роговица: лёгкий отёк, на эндотелии единичные преципитаты.

Передняя камера средней глубины, прозрачная.

Радужная оболочка: лёгкий отёк, локальное изменение цвета, зрачок неправильной формы за счёт круговых задних синехий. За счёт задних синехий отсутствие зрачкового рефлекса.

Хрусталик непрозрачен в следствие осложнённой катаракты. Помутнение хрусталика по типу начальной катаракты.

Стекловидное тело прозрачное.

Рефлекс глазного дна розовый, диск зрительного нерва бледно-жёлтого цвета, с чёткими границами, сосуды не изменены, жёлтое пятно тёмно-розового цвета, границы чёткие, периферия не изменена.

Внутриглазное давление 17 мм.рт.ст.

 

7. Предварительный диагноз:

Рецидивирующий фибринозно-пластический иридоциклит. Осложнённая катаракта.

 

8. Дифференциальный диагноз:

 

Приступ глаукомы	Острый иридоциклит
Жалобы на радужные круги при взгляде вверх	Радужных кругов нет
Преобладают иррадиирующие боли	Преобладают боли в глазу
Часто предшествуют продромальные приступы	Глаз заболевает внезапно
Перикорнеальная инъекция слабо выражена, преобладает инъекция крупных ветвей передних цилиарных сосудов	Преобладает перикорнеальная инъекция
Чувствительность роговицы понижена	Чувствительность роговицы не изменена
Передняя камера мелкая	Передняя камера средней глубины или глубокая
Зрачок шире чем на другом глазу	Зрачок сужен (если не был расширен мидриатиками)
Внутриглазное давление повышено	Внутриглазное давление нормальное, понижено, лишь иногда повышено

 

9. Окончательный диагноз:

Рецидивирующий фибринозно-пластический иридоциклит. Осложнённая катаракта.

Рецидивирующий иридоциклит ставится на основании анамнестических данных: длительность заболевания составляет 3 года, за это время больной 3 раза обращался за медицинской помощью. За фибринозно-пластический иридоциклит говорят перикорнеальная инъекция глазного яблока, преципитаты на задней поверхности роговой оболочки, наличие задних синехий. Осложнённая катаракта обосновывается наличием помутнения хрусталика, помутнение по типу начальной катаракты.

 

 

10. Лечение:

 

а) Мидриатики:

Rр.: Sоl. Аtropini sulfatis  1 %  5 ml

          D. S. Глазные капли ( по 1 — 2 капли каждый час до   

                полного расширения зрачка)

 

    Можно использовать Sol. Scopalamini hydrobromidi 0,25%, 0,5%, 1%.

    Механизм действия: Блокируя м-холинорецепторы, Атропин делает их нечувствительными к ацетилхолину, образующемуся в области окончаний постганглионарных парасимпатических (холинергических) нервов. Эффекты действия атропина противоположны поэтому эффектам, наблюдающимся при возбуждении парасимпатических нервов. Под влиянием атропина происходит сильное расширение зрачков. Мидриатический зффект зависит от расслабления волокон круговой мышцы радужной оболочки, которая иннервируется парасимпатическими волокнами. Одновременно с расширением зрачка в связи с нарушением оттока жидкости из камер возможно повышение внутриглазного давления. Расслабление ресничной мышцы цилиарного тела ведет к параличу аккомодации.                                                   

 

б) Антибактериальные препараты:

Rp.: Sol. Sulfacyli-natrii 30% 10 ml    

       D.S. Глазные капли; по 1 — 2 капли 3 раза в день.

 

    Можно использовать Sol. Furacilini 0,02%.

    Механизм действия:  Препарат эффективен при стрептококковых, гонококковых, пневмококковых и коли-бациллярных инфекциях. Хорошая растворимость в воде позволяет использовать препарат для инъекций; растворы закапывают также в коньюнктивальный мешок. В глазной практике сульфацил-натрий применяют в виде растворов (10 — 20 — 30 %) и мази (10 — 20 — 30 %) при конъюнктивитах, блефаритах, гнойных язвах роговицы и других инфекционных заболеваниях глаз.

 

в) Противовоспалительные:

Rp: Tabulettae Butadioni 0,15

       D.S. Внутрь 3 раза в день в течение 10 дней.

 

    Можно использовать Tab. Salicylamidum 0,25.

    Механизм действия: Бутадион является относительно сильным ингибитором биосинтеза простагландинов, превосходя в этом отношении ацетилсалициловую кислоту. Препарат быстро всасывается и относительно долго находится в крови.  Хороший эффект (уменьшение экссудации и боли) отмечен при иридоциклитах.

 

г) Рассасывающие:

Эндоназально: электрофорез лидазы..

 

    Механизм действия: Препарат, содержащий фермент гиалуронидазу. Гиалуронидаза — это фермент, специфическим субстратом которого служит гиалуроновая кислота. Последняя является мукополисахаридом, в состав которого входят ацетилглюкозамин и глюкуроновая кислота.

     Гиалуроновая кислота обладает высокой вязкостью; ее биологическое

значение заключается главным образом в том, что она является                     

цементирующим веществом соединительной ткани.                                               

Гиалуронидаза, или «фактор распространения», вызывает распад

гиалуроновой кислоты до глюкозамина глюкуроновой кислоты и тем

самым уменьшает ее вязкость. Гиалуронидаза вызывает увеличение

проницаемости тканей и облегчает движение жидкостей в межтка-               

невых пространствах.                                         

 

 

д) Кератопластические:

Rp: Sol. Citrali 0,01% 10 ml

      D.S. Глазные капли (по 1 2 капли в конъюнктивальный мешок).

 

      Можно использовать Sol. Chinini hydrochloridi 1%.

      Механизм действия: Алифатический непредельный альдегид; по химическому    строению сходен с боковой цепью молекулы витамина А. Желтоватая маслянистая жидкость. Нерастворим в воде, имеет характерный (лимонный) запах. Оказывает болеутоляющее и противовоспалительное действие.

 

е) Биогенные стимуляторы:

Rp.: Ехtr. Аloes fluidi 1 ml       

            D.t.d. N. 10 in ampull        

            S. По 1 мл под кожу.

 

       Можно использовать Fibs proinjectionibus 1,0.

       Механизм действия: Оказывает стимулирующее влияние и ускоряют процессы    

       регенерации.

 

ж) Витамины:

Rp.: Sol. Ас. аscorbinici 5 % 1 ml

        D.t.d. N. 20 in ampull.        

        S. По 1 мл в мышцы 2 раза в день.

 

        Механизм действия: Благодаря наличию в молекуле диенольной группы ( — СОН=СОН — ) она обладает сильно выраженными восстановительными свойствами. Участвует в регулировании окислительно-восстановительных процессов углеводного обмена, свертываемости крови, регенерации тканей, образовании стероидных гормонов. Одной из важных физиологических функций аскорбиновой кислоты является ее участие в синтезе коллагена и проколлагена инормализации  проницаемости капилляров.                                                     

 

Rp.: Sоl. Nаtrii nicotinatis 1,7 % 1 ml

        (s. Ас. nicotinici 1 %)         

        D.t.d. N. 10 in аmpull.        

        S. По 1 мл внутримышечно или внутривенно.

 

      

        Механизм действия: Никотиновая кислота и ее амид играют существенную роль в  жизнедеятельности организма; они являются простетическими группами ферментов — кодегидразы I (дифосфопиридиннуклеотида — НАД) и кодегидразы II (трифосфопиридиннуклеотида — НАДФ), являющихся переносчиками водорода и осуществляющих окислительно-восстановительные процессы. Кодегидраза II участвует также в переносе фосфата.

 

Скачать историю болезни:  Рецидивирующий фибринозно-пластический иридоциклит. Осложнённая катаракта.:

 

Вы не можете скачивать файлы с нашего сервера