Показатели кровотока в сосудах глаза и глазницы у практически здоровых взрослых людей

Автор: В. Г. Лелюк, Д. А. Головин, С. Э. Лелюк, С. В. Никитин, Ф. С. Дзиова

НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава; ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Москва

Неинвазивное определение кровообращения в сосудах глаза и глазницы при различных состояниях с первичным либо вторичным вовлечением в патологический процесс органа зрения получает все большее распространение в повседневной офтальмологической практике.

Нарушениям циркуляции в этом сосудистом бассейне уделяют значительное внимание, с их наличием и выраженностью связывают генез зрительных расстройств [1,5, 15, 17, 19, 30, 36, 37]. Во многом столь высокий интерес клиницистов обусловлен внедрением неинвазивных ультразвуковых методов исследования, среди которых лидирующие позиции принадлежат ультразвуковому дуплексному сканированию — ДС эхографии в режиме серой шкалы с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом — современному активно развивающемуся высокоинформативному способу визуализации, позволяющему в режиме реального времени определять характеристики внутрипросветных потоков в глазных и глазничных артериях и венах. Интерпретация результатов допплеровских ангиологических исследований обычно основана на сопоставлении полученных при измерениях и расчетах показателей, отражающих величины линейных скоростей, уровня сопротивления потоков в артериях и венах с таковыми на противоположной стороне (в случае односторонних поражений) либо с «нормативными» значениями, полученными в результате исследования в контрольных группах или приводимыми в многочисленных публикациях [7, 21, 28, 47].

Глаз является структурой со сложным устройством собственной сосудистой системы, а также многоуровневой локальной регуляцией кровотока.

Артериальные и венозные сети глазницы не являются изолированными и тесно связаны с системами наружных и внутренних сонных артерий, вне- и внутричерепных вен. Кроме того, строение означенных сетей вариабельно.

Это в равной мере касается основных артериальных (глазная артерия — ГА, слезная артерия, задние цилиарные артерии) и венозных (верхняя глазная вена — ВГВ и ее притоки, внутренняя глазная вена, верхнее и нижнее венозные сплетения) стволов, их отхождений, ветвлений и многочисленных артерио-артериальных и вено-венозных анастомозов [3, 10, 26].

Как и любые другие неизолированные циркуляторные системы, обладающие свойством саморегуляции тонуса сосудов, глазная и глазничная сосудистые сети подчиняются влиянию общих (системных) факторов [13, 16, 27]. Подобные воздействия (гуморальные и нейрогенные) могут обусловливать разнонаправленные изменения интенсивности артериального притока и венозного оттока в глазу и других органах и тканях глазницы, в той или иной системе нивелирующиеся за счет активации местных механизмов регуляции сосудистого тонуса в ГА, центральной артерии сетчатки (ЦАС), артериях сосудистой оболочки [3, 16, 32, 39, 46].

Существует и ряд естественных причин, с которыми ассоциируют увеличение или уменьшение кровотока в орбитальных сосудах. Например, уровень артериального давления (АД), эмоциональный фон, связанный в том числе и с отношением человека к проводимому исследованию. Определенное значение имеют также возраст и пол.

Все это не следует игнорировать при осуществлении исследований, предполагающих формирование контрольных групп (как практически здоровых молодых людей, так и лиц старшего возраста), учитывая определенный набор факторов, способных оказывать влияние на уровень кровотока в сосудах глаза и глазницы.

Помимо означенных выше факторов, на результат определения допплеровских показателей кровотока в сосудах глазницы с помощью ультразвуковых методов, в том числе ДС, непосредственным образом влияют объективные и субъективные причины, связанные с методологией ультразвуковых исследований [8, 18].

К первым могут быть отнесены характеристики ультразвукового сканера и используемых датчиков, определяющие пространственное и временное разрешение, особенно в цветовом и спектральном допплеровских режимах (поскольку визуализация стенок артерий и вен глазницы и глаза в В-режиме на современном уровне развития ультразвуковых технологий принципиально невозможна), а также конституциональные особенности, ограничивающие качество получаемых изображений, ко вторым — нарушение методики сканирования и/или немотивированные изменения протокола и ошибки, сопутствующие любым измерениям, производимым вручную.

При формировании представлений о «нормальных» допплеровских характеристиках кровотока в артериях и венах глаза и глазницы величина последних имеет принципиальное значение.

Целью настоящей работы явилось изучение допплеровских характеристик кровотока в артериях и венах глаза и глазницы в покое методом высокоразрешающего дуплексного сканирования у практически здоровых добровольцев.

Материал и методы

Ультразвуковое ДС сосудов глаза и глазницы выполнено у 30 практически здоровых добровольцев (28 мужчин и 2 женщины) без клинико-инструментальных признаков соматических и офтальмологических заболеваний.

Возраст обследованных составил от 17 до 52 лет (средний возраст 27,4 ± 10,3 года). Данных анамнеза о повышении уровня АД, а также объективных признаков вторичных гипертонических изменений со стороны сосудов органов-мишеней ни в одном случае не было. Среднее АД в момент исследования, определенное по методу Короткова в плечевой артерии, составляло от 73,3 до 116,7 мм рт. ст. (в среднем 89,3 ± 11,4 мм рт. ст.).

У всех включенных в исследование добровольцев предварительно выполняли ультразвуковое ДС экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (плечеголовной ствол в дистальном отделе, общие сонные артерии, наружные сонные артерии в проксимальных отделах, внутренние сонные артерии от устья до входа в череп, проксимальные сегменты подключичных артерий, позвоночные артерии в сегментах VI и V2), транскраниальное ДС (интракраниальные отделы внутренних сонных артерий, передние сегменты А1 и А2, средние сегменты Ml и М2, задние сегменты Р1 и Р2 мозговых артерий, V4 — сегменты позвоночных артерий и базиллярная артерия). Кроме того, исследовали состояние внутренних яремных вен на уровне нижних луковиц и определяли показатели кровотока в их просветах, а также допплеровские характеристики потоков в прямом синусе. Признаков структурных и гемодинамических нарушений во всех указанных сосудах не выявлено.

ДС сосудов глаз и ретробульбарного пространства проводили в положении обследуемого лежа на спине в затемненном помещении при температуре воздуха 21—23°С. Во избежание изменений гемодинамики, связанных с положением тела, перед началом исследования пациент находился в положении лежа на спине с закрытыми глазами не менее 10 мин. Непосредственно перед сканированием измеряли АД в плечевой артерии по методу Короткова.

Исследование осуществляли транспальпебрально через гелевую «подушку» многочастотными линейными датчиками 17L8 и 9L4 на ультразвуковом сканере Acuson Sequoia 512 («Siemens AG», Германия) в В-режиме, режимах цветового допплеровского кодирования (ЦДК) (сдвиг частот — «скорости» и/или интенсивности — «энергии»), спектральном допплеровском режиме. Центральные частоты сканирования (в В-режиме составляли 8—15 и 5—12 МГц, в режимах ЦДК — 7—14 и 4—7 МГц, в спектральном допплеровском режиме — 7 и 3,5—5 МГц соответственно разным датчикам) подбирали в зависимости от глубины расположения исследуемой зоны, снижая при ее увеличении. Использовали режим второй гармоники. Маркер фокусировки лучей устанавливали на уровне изучаемой зоны или на 1 см глубже.

При сканировании в В-режиме получали эхографические изображения роговицы, передней камеры, радужной оболочки, хрусталика, стекловидного тела, сетчатки, зрительного нерва, ретробульбарной клетчатки и наружных мышц глазного яблока, а также границ глазницы (костные структуры). В режиме цветового допплеровского кодирования (скоростного или энергетического) регистрировали цветовые картограммы потока в центральной артерии (ЦАС) и вене сетчатки (ЦВС), коротких цилиарных артериях (КЦА), длинных цилиарных артериях (ДЦА), ГА, ВГВ.

Цветовые картограммы потоков в ЦАС и ЦВС лоцировали в структуре дистального отрезка зрительного нерва, КЦА — ла-теральнее и медиальнее либо выше или ниже зрительного нерва у заднего полюса глаза, ДЦА — в проекции средней трети зрительного нерва по обе стороны (медиально и латерально). Ориентиром для локации ГА служили костные структуры вершины глазницы, ВГВ — верхнелатеральная стенка.

Применение режимов ЦДК было связано с невозможностью визуализации стенок исследуемых сосудов и использовалось только для правильного позиционирования метки контрольного объема и коррекции допплеровского угла.

Допплеровские показатели потоков во всех сосудах определяли в спектральном допплеровском режиме с соблюдением общих требований к проведению допплеровских измерений. Доп-плеровский угол корректировали с использованием вариантных карт и электронного позиционирования в строгом соответствии с ходом цветовых картограмм; его величина после коррекции не превышала 60°.

При проведении измерений в спектральном допплеровском режиме определяли:

• в артериях — пиковую систолическую скорость кровотока (VPS), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (VED), усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТАМХ), время ускорения (AT); рассчитывали индекс периферического сопротивления (Pourcelot, RI), пульсативный индекс (Gosling, PI), систолодиастолическое соотношение (S/D), индекс ускорения (AI);

• в венах — максимальную скорость кровотока (Vmax), минимальную скорость кровотока (Vmin) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТАМХ) за несколько дыхательных циклов; если венозный кровоток был синхронизирован с фазами сердечного цикла, то, кроме Vmax, Vmin и ТАМХ, оценивали амплитуды пиков A, S, (V — при его наличии) и Т [7].

Для оценки воспроизводимости «межоператорских» и «внутриоператорских» ошибок, а также расчета относительной погрешности измерения при регистрации допплеровских характеристик кровотока выделили 10 обследованных, у которых провели десятикратные последовательные измерения показателей кровотока в ГА, ЦАС и ВГВ. Обследование проводили поочередно 2 оператора: с опытом и без опыта осуществления офтальмологических ультразвуковых исследований. Второй исследователь сменял первого сразу после окончания записи и не был информирован о результатах предыдущих измерений. Таким образом, каждый исследователь осуществил 5 регистрации допплеровских спектров для ГА, ЦАС и ВГВ. Все измерения и расчеты осуществляли отсроченно с использованием встроенной рабочей станции сканера.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета SPSS 13.00 для Windows. Предварительно все полученные данные после формализации были преобразованы в электронные таблицы в формате SPSS.

Для описания характеристик потоков в сосудах глаза и глазницы методом Колмогорова—Смирнова оценивали нормальность распределения, после чего вычисляли выборочные средние, медианы, стандартные отклонения и стандартные ошибки средних, минимальные и максимальные значения в выборках. Уровень значимости принимали за 95% [4].

При определении внутриоператорской ошибки применяли одномерный дисперсионный анализ для повторных измерений (анализ множественных сравнений — АМС). Оценку меры сопряженности допплеровских показателей, полученных одним оператором, проводили с использованием корреляционного анализа с расчетом коэффициента внутриклассовой корреляции (КВК) [2, 43].

Изучение связи между некоторыми допплеровскими показателями, измеренными разными исследователями, проводили с использованием корреляционного анализа Спирмена (при малом числе наблюдений — указанная выше подгруппа из 10 человек) и Пирсона (для группы в целом) при условии нормального распределения [4].

Относительную погрешность измерения у разных исследователей вычисляли как отношение разности медиан 5 измерений показателя, произведенных операторами, к средней арифметической величине значений, полученных обоими исследователями, умноженное на 100.

Результаты и обсуждение

Результаты определения «межоператорских» и «внутриоператорских» различий повторных измерений и расчетов допплеровских показателей потоков в ЦАС, ГА и ВГВ, а также степень сопряженности величин соответствующих показателей у 10 человек, обследованных разными операторами, представлены в табл. 1 и 2.

При пятикратном определении допплеровских показателей кровотока в указанных артериях и венах достоверные различия результатов повторных измерений получены лишь у одного оператора для времени ускорения (F = 4,69; р = 0,04) и индекса ускорения потока (F = 3,57; р = 0,02) в ЦАС. Указанная разница может быть объяснена неточностями расположения маркеров при измерении времени систолического подъема и соответствующих ему изменений скорости потока, на основании чего вычисляли индекс ускорения.

Закономерно, что означенные методические погрешности имели место у оператора с меньшим опытом подобных исследований, что вполне логично подтверждает необходимость совершенствования навыков изучения кровотока в сосудах глаза и глазницы и оценки его результатов для получения высоковоспроизводимых данных [41]. Для ГА и ВГВ подобных различий не получено.

Значения КВК, отражающего степень сопряженности между результатами повторных измерений, позволили зафиксировать прямые значимые зависимости между анализируемыми показателями во всех сосудах, кроме индекса ускорения в ЦАС у менее опытного оператора (f = 0,02; р = 0,38). Наиболее сильные взаимосвязи продемонстрированы при анализе показателей, полученных обоими исследователями, наблюдали при измерении линейных скоростей кровотока в ГА (0,79 < f < 0,93; р < 0,05), ВГВ (0,5 < f < 0,88; р < 0,05), умеренные и слабые, но достоверные (0,15 < f < 0,53; р < 0,05) — в ЦАС. Вероятнее всего, последнее является следствием невозможности длительной фиксации глазного яблока в строго определенном положении во время исследования кровотока в ЦАС, в то время как ГА и ВГВ являются относительно неподвижными, находясь в постоянных анатомических "ложах", образованных костями, мышцами и соединительнотканными образованиями [3]. У оператора, владеющего навыками офтальмологических эхографических исследований, не зарегистрировано значимых корреляций между результатами повторных расчетов индекса ускорения. Как уже отмечено выше, его определение сопряжено с использованием в расчетной формуле времени систолического подъема и изменения скорости за это время. Неточности процессов измерений (как времени, так и скорости) увеличивают степень ошибки, вследствие чего значения индекса характеризуются меньшей воспроизводимостью и большей внутриоператорской ошибкой. Расчет КВК при ангиологических исследованиях в офтальмологической практике ранее использовали другие исследователи. Так, в публикации В. Г. Лелюка и соавт. приведены результаты определения КВК при оценке сопряженности результатов пятикратных повторных измерений допплеровских показателей кровотока в собственных сосудах увеальной меланомы [6]. Е. Matthiessen и соавт. опубликовали результаты оценки воспроизводимости у больных глаукомой и у здоровых лиц [33]. В целом эти работы имеют одинаковые результаты, подтверждающие высокую воспроизводимость результатов измерения допплеровских показателей потоков в основных сосудах глаза и глазницы.

Для определения значимости межоператорских различий повторных измерений и последующих расчетов показателей в одних и тех же сосудах в связи с малочисленностью наблюдений и зависимостью выборок применяли непараметрический метод парных сравнений Вилкоксона. Результаты проведенного анализа представлены в табл. 3.

Значимых межоператорских различий не было получено для скоростных характеристик потоков из просвета ВГВ, а также Vps в ЦАС и ГА, ТАМХ, PI, AT и AI в ЦАС, RI в ГА. Все остальные измеренные и рассчитанные операторами величины продемонстрировали достоверные различия. С одной стороны, причиной подобных результатов могло быть малое число наблюдений и как следствие использование непараметрических методов сравнения, с другой — реальные межоператорские различия. Первое расценивали как более вероятное, в связи с чем была вычислена относительная погрешность измерения для всех анализируемых показателей (табл. 4).

Наименьшая межоператорская ошибка имела место для Vps в ЦАС и ГА, а также Vmax в ВГВ, для показателей периферического сопротивления PI и RI в ГА. Все параметры, для которых ранее (см. табл. 3) были показаны межоператорские различия, кроме PI в ГА, продемонстрировали значительно большие ошибки при повторных измерениях (расчетах), разными исследователями. Отчасти это подтвердило ранее высказанное предположение о том, что значимые различия (см. табл. 3) являются следствием малочисленности наблюдений и использования в связи с этим непараметрических критериев сравнения. В целом полученные данные свидетельствуют о том, что межоператорская ошибка была минимальной при измерении Vps в исследованных артериях и Vmox в ВГВ.

Еще одним подтверждением высокой воспроизводимости результатов исследования показателей кровотока в сосудах глаза и орбиты являлись данные корреляционного анализа, который подтвердил наличие сильных прямых значимых корреляций между значениями Vps и ТАМХ в ЦАС, Vps, Ved, ТАМХ, PI и RI в ГА, Vimx, Vmin и ТАМХ в ВГВ, определенными разными исследователями (0,844 < г < 0,985; р 0,05) и при визуальном анализе распределения с наложением кривой Гаусса [2]. Результаты корреляционного анализа с использованием критерия Пирсона, проведенного для определения наличия и силы связи между допплеровскими показателями кровотока в артериях и венах глаза и глазницы, а также оценки влияния факторов, которые могут оказывать воздействие на кровоток в указанных сосудах у практически здоровых людей, представлены на рис. 2—7. Так, обнаружена сильная прямая корреляционная зависимость ТАМХ в правой и левой ГА (г = 0,863; р = 0,0001), характеризующая общность их отхождения от внутренних сонных артерий, которым присущ относительно постоянный уровень кровотока. Вместе с тем не выявлено корреляционных зависимостей между показателями кровотока в ЦАС на разных сторонах. Зафиксирована прямая корреляционная связь средней силы между величинами ТАМХ артериального притока и венозного оттока по ЦАС и ЦВС (г = 0,662; р = 0,007), слабая прямая связь между Vps в ГА и ТАМХ в ВГВ (г = 0,379; р = 0,03). Для КЦА и ДЦА выявлена прямая корреляционная связь средней силы (/- = 0,668; р = 0,0001) для значений пульсативного индекса, отражающая одинаковый уровень сопротивления дистального ре-зистивного русла обеих артерий в хориоидее [14]. Кроме того, зарегистрирована прямая корреляционная связь средней силы между возрастом, средним АД в момент исследования (г = 0,52; р = 0,003) и ТАМХ в ЦАС (г= 0,429; р = 0,018). Для ГА подобных зависимостей не получено. Полученные данные не подтверждают результатов ДС сканирования артерий глаз и глазниц у 138 обследованных, приведенных A. Harris и соавт. [23], которые констатировали отсутствие связи между уровнем АД и допплеровскими показателями кровотока в ГА и ЦАС. V. Kozobolis и соавт. [29], искусственно повышавшие уровень АД у молодых здоровых добровольцев, также показали определенную обособленность ЦАС от его влияния. По всей вероятности, эти различия являются следствием разной степени активации миогенной регуляции сосудистого тонуса в ЦАС с возрастом: у молодых людей, включенных в настоящее исследование, интенсивность ауторегуляторных ответов могла быть выше. Зависимость уровня кровотока в ЦАС от возраста дискутабельна. Так, W. Gilles и соавт. [20], изучая гемодинамику в сосудах глаза методом ДС, выявили обратную связь значений Vps в ГА и ЦАС с возрастом. Аналогичные результаты были получены и Т. Williamson и соавт. [45] путем проведения регрессионного анализа, показавшего снижение пиковых скоростей кровотока и повышение уровня RI в ЦАС с возрастом. В то же время A. Harris и соавт. [23], обследовавшие мужчин и женщин в возрасте от 20 до 90 лет (средний возраст 47 ± 20 лет), указывают на отсутствие изменений линейных скоростей кровотока в ЦАС с возрастом. Проведенный нами линейный регрессионный анализ подтверждает прямую связь возраста и ТАМХ в ЦАС (t = 3,2; р = 0,003) у обследованных молодых практически здоровых добровольцев. Это тем более важно, если учесть крайне незначительный возрастной размах в группе лиц, включенных в настоящее исследование. Имеющиеся несоответствия в какой-то мере могут быть объяснены выраженными различиями групп по возрасту и полу. Так, в сформированной нами выборке средний возраст составлял 27,4 ± 10,3 года, в то время как в работе Т. Williamson и соавт. [45] — 49,1 ± 19,6 года. Это позволяет сделать как минимум два важных вывода. Во-первых, при увеличении возраста обследуемых, помимо естественной инволюции, наблюдается реализация традиционных факторов риска, суммарный эффект которых, очевидно, может изменять кровоток в сосудах глаза и глазницы, а также присутствуют нарушения непосредственно зрительных функций глаза (пресбиопия, макулярная дистрофия, различные ангиопатии и т. п.). Во-вторых, у женщин в силу гормональной зависимости (и непостоянства в силу этого сосудо-двигательной функции эндотелия) показатели кровотока значительно более вариабельны, чем у мужчин, что при разовых оценках обусловливает неточный результат и затрудняет исследование зависимостей от действия других факторов [22, 24]. Таким образом, сам принцип формирования групп для анализа допплеровских показателей кровотока в сосудах глаза и глазницы подразумевает неодинаковые результаты, что объясняется рядом обстоятельств, поэтому для осуществления адекватных сравнений необходимо иметь как можно более полную информацию о лицах, сведения о которых включены в анализ.

Результаты определения допплеровских показателей потоков в сосудах глаза и глазницы методом ДС, опубликованные разными авторами, приведены в табл. 6.

Результаты многочисленных исследований, представленные в табл. 5, свидетельствуют о существенной вариабельности допплеровских показателей потоков в сосудах глаза и глазницы. С учетом, однако, приведенных выше аргументов, объясняющих возникновение погрешности измерений, наиболее вероятной причиной подобной гетерогенности могут служить зависимые от оператора ошибки измерений и расчетов. Наиболее значительные различия имеют место для величины пиковой систолической скорости потока в ГА, значения которой, поданным разных авторов, варьируют от 30,8 ± 10,6 см/с [17] до 45,3 ± 10,5 см/с [44].

При этом диапазон величин RI оказался более узким — от 0,7 + 0,01 [15] до 0,77 ± 0,06 [33]. Следовательно, учитывая непрямолинейность и вариабельность хода ГА в вершине глазницы [3, 26], речь может идти о методологических различиях, связанных, по-видимому, с коррекцией допплеровского угла, точность которой критична для величин измеряемых скоростей, но малозначима для расчета резистивного индекса.

Точное соответствие допплеровского угла вектору потока в просвете сосуда возможно только при наличии качественной цветовой картограммы потока на относительно прямолинейном участке при невозможности визуализации просвета в режиме серой шкалы (что справедливо для всех сосудов глаза и глазницы), а для ГА выполнение этого условия затруднительно. Кроме того, ряд авторов констатируют снижение линейных скоростей кровотока и повышение уровня периферического сопротивления в ГА с возрастом [23, 45].

Показатели Vps и RI в ЦАС (см. табл. 5) также оказались вариабельными. Диапазон приводимых разными исследователями значений V составил от 9,3 + 2 см/с [12] до 17,3 + 2,6 см/с [45], a R1 — от 0,63 ± 0,09 [44] до 0,74 ± 0,02 [25]. В отличие от ГА картограмма потока в ЦАС, как правило, более качественная и существенных затруднений коррекции допплеровского угла не вызывает. Вместе с тем указанный размах значений, в первую очередь измеряемых скоростей, свидетельствует скорее об обратном.

Объяснить неодинаковый артериальный кровоток в ЦАС гетерогенностью групп, в которой он был определен, учитывая противоположные взгляды на характер изменения гемодинамических характеристик у людей разного возраста и пола, не представляется возможным. Значительно более удовлетворительным представляется объяснение, связанное с вариантной анатомией ЦАС, которую подробно описали В. В. Вит [3] и S. Наугех [26], которые охарактеризовали особенности отхождения, хода, ветвления этой артерии.

Прежде всего ЦАС может не отходить от ГА, как это имеет место в большинстве случаев, а являться ветвью других сосудов, что, очевидно, не может не сказываться на кровотоке в ее просвете. Помимо этого, ЦАС вариабельно ветвится и эти особенности не могут быть зафиксированы при ДС. Не является постоянным и прямолинейный ход сосуда, особенно в дистальном отделе (место вхождения в зрительный нерв).

Поскольку ориентация метки контрольного объема при этом осуществляется исключительно по локализации цветовой картограммы потока, а размеры последних больше, чем просвет, незначительные изменения хода усложняют коррекцию допплеровского угла, обусловливая погрешность всех последующих измерений.

Кроме того, чем ближе к заднему полюсу глаза производится измерение, тем значения скоростей потоков ниже вследствие сброса крови в ветви при распространении ЦАС от устья к месту терминального деления. Следует подчеркнуть, что все сказанное в равной мере справедливо для всех сосудов относительно малого диаметра, визуализация стенок которых невозможна [7].

В КЦА и ДЦА столь значимых различий допплеровских показателей потоков не выявлено, но обращает на себя внимание небольшое количество их исследований (так как они имеют довольно узкий прикладной характер).

Опубликованные результаты исследований венозного оттока из глазницы по ВГВ оказались сходными между собой [5, 9, 44], несмотря на крайнюю вариабельность строения этого звена сосудистой системы органа зрения [3].

Как следует из табл. 5, по значениям допплеровских показателей кровотока в глазных и глазничных артериях существенно отличаются результаты, приведенные в работе N. Sharna и D. Bangiya [42). Данные, полученные указанными авторами при обследовании 15 практически здоровых лиц, вероятно, могут быть расценены как следствие иной методологии измерений и расчетов.

Результаты измерений скоростей потоков и расчета ряда индексов, полученных в настоящем исследовании (см. табл. 4), в целом соответствуют опубликованным ранее.

Выводы

1. Метод высокоразрешающего ультразвукового ДС может быть использован для получения данных о состоянии кровотока в артериях и венах глаза и глазницы при условии строгого соблюдения общих правил проведения допплеровских исследований, включая как можно более точную коррекцию допплеровского угла.

2. Результаты допплеровских исследований демонстрируют высокий уровень «внутриоператорской» и «межоператорской» воспроизводимости и приемлемые значения относительной погрешности измерений и расчетов при осуществлении операторами с разным опытом. Величины скоростных показателей потоков в основных артериях (ЦАС и ГА) и венах (ВГВ), оцененных разными операторами, тесно значимо коррелируют между собой. Наибольшей воспроизводимостью и точностью в соответствии с полученными данными характеризуются пиковые систолические скорости в ГА, ЦАС и максимальная скорость за сердечный цикл в ВГВ. Значимые различия ряда допплеровских показателей кровотока, определенных разными исследователями, связаны с малой численностью обследованных и использованием непараметрических методов сравнения.

3. У обследованных нами практически здоровых добровольцев зафиксированы статистически значимые прямые корреляционные связи между усредненной по времени средней скоростью кровотока в ЦАС и возрастом, а также уровнем среднего АД в момент исследования, что не противоречит данным ряда ранее опубликованных исследований. В то же время некоторые авторы, обследовавшие группы людей со значительно более широким возрастным диапазоном (в сторону увеличения) и неоднородным половым составом (включение женщин разного возраста), такие связи отрицают. Последнее, вероятнее всего, сопряжено со многими факторами, влияние которых закономерно увеличивается с возрастом (естественная инволюция, реализация факторов риска, изменения зрения и т. д.) либо присуще лицам женского пола (циклические колебания уровня гормонов и наличие связи между концентрацией эстрогенов в крови и функцией эндотелия).

4. Существуют объективные сложности, оказывающие влияние на точность допплеровских измерений и расчетов в сосудах глаза и глазницы. К ним относят варианты отхождения, хода и ветвления артерий и вен, наличие артерио-артериальных и ве-но-венозных анастомозов, невозможность визуализации сосудистой стенки в В-режиме и неточности коррекции допплеровского угла. Все это оказывает определенное влияние на величину результирующих значений измеряемых и рассчитываемых показателей и должно быть учтено при анализе и сравнениях.

5. Допплеровские показатели потоков в артериях глаза и глазницы являются вариабельными. Причиной этого служит совокупность структурных и функциональных индивидуальных особенностей. К первым относят многочисленные варианты отхождения, хода и ветвления сосудов, наличие анастомозов, участие в коллатеральном перераспределении потоков при дис-тальном дефиците в бассейне внутренней сонной артерии, ко вторым — пол и возраст, уровень среднего АД в момент исследования, эмоциональное состояние и отношение к исследованию, гормональный статус и многие другие временно действующие факторы, минимизация результирующего влияния которых на характеристики потоков в сосудах глаза и глазницы увеличивает точность и воспроизводимость результатов ультразвукового исследования.

—

Статья из журнала: «Вестник Офтальмологии | Том 127. №1 2011»

Современные методы исследования зрительного нерва при оптических нейропатиях различного генеза

Автор: Н. Л. Шеремет, И. А. Ронзина, Н. С. Галоян, Э. Э. Казарян

Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН, Москва

Оптические неглаукомные нейропатии — это группа гетерогенных заболеваний, характеризующихся острой или хронической прогрессирующей гибелью ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов, что заканчивается утратой зрительных функций различной степени вследствие частичной или полной атрофии зрительного нерва.

Ранняя диагностика оптической нейропатии (ОН) имеет критическое значение для предотвращения или ограничения структурного повреждения зрительного нерва и необратимой потери функций глаза.

В выявлении ОН, несомненно, важное место занимают данные анамнеза, клинического осмотра и стандартного офтальмологического обследования Однако в сложных клинических ситуациях для раннего обнаружения признаков заболевания требуются современные чувствительные диагностические тесты, благодаря которым можно точно оценить функциональные и структурные нарушения зрительного нерва.

Изучение зрительных функций предполагает тщательное исследование поля зрения (ПЗ) с помощью автоматической статической периметрии, а также определение биоэлектрической активности сетчатки и зрительного нерва электрофизиологическими методами. Компьютерная статическая периметрия с применением пороговых программ исследования центрального и периферического поля зрения, выполненная на периметре Octopus 900, является, как принято считать, «золотым стандартом» для определения световой чувствительности. Исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) — объективный метод оценки повреждения зрительного пути, предоставляющий информацию о функциональном состоянии аксонов и миелиновой оболочки зрительного нерва.

Изучение структурных особенностей зрительного нерва с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) — относительно новая технология качественной и количественной оценки диска зрительного нерва, ретинального слоя нервных волокон.

Целью настоящей работы является комплексное изучение морфофункционального состояния зрительного нерва при ОН различного генеза.

Материал и методы

Обследовано 132 пациента (188 глаз) в возрасте от 16 до 87 лет (медиана 48 лет) с установленным диагнозом ОН различного неглаукомного генеза, в том числе 23% глаз с неартериитной передней ишемической ОН, 10% с задней ишемической ОН, 22% с ОН воспалительного генеза (при демиелинизирующих заболеваниях, аутоиммунной, инфекционной, саркоидозной этиологии), 10% с компрессионной ОН при опухолях зрительного нерва, орбиты, хиазмально-селлярной области и основания передней черепной ямки, 12% с ОН при друзах диска зрительного нерва, 8% с травматической ОН, 7% с эндокринной нейроофтальмопатией, 6% с наследственной ОН Лебера, 2% с ОН токсического генеза. В 43% случаях (58 пациентов) ОН была двусторонней. Все пациенты не имели другой офтальмопатологии, влияющей на функции и структуры зрительного нерва.

Для определения специфичности морфофункциональных методов исследования зрительного нерва были обследованы 52 пациента (75 глаз) без патологии зрительного нерва.

Всем пациентам проводили традиционные офтальмологические функциональные исследования: определение максимальной остроты зрения, оценку цветового зрения по таблицам Рабкина, исследование зрачковых реакций с определением относительного афферентного зрачкового дефекта (ОАЗД), кинетическую периметрию с объектом III4e; биомикро- и офтальмоскопию.

Выполняли также углубленные функциональные исследования: компьютерную периметрию с применением статической неврологической N1-программы (периметр Octopus 900, «Interzeag AG», Швейцария), общую и мультифокальную электро-ретинографию (мф-ЭРГ), изучение ЗВП на вспышку и паттерн («Тоmеу», ЕР-1000 Multifocal, Германия).

Исследование структуры диска зрительного нерва с определением средней толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) в перипапиллярной зоне (диаметр 3,4 мм) и отдельно в 4 квадрантах (верхний, нижний, назальный, темпоральный) выполняли с помощью ОКТ на ретинотомографе OCT Stratus 3000 («Carl Zeiss»).

Критерии определения показателей методов исследования с отклонениями от нормы

Статическая периметрия. Результаты считали анормальными при индексах периметрии MD (mean defect) — более 2 децибел и/или sLV (loss variance) — более 2,5 децибела. Все результаты статической периметрии, включенные в данное исследование, были достоверны, так как индекс RF (reliability factor), рассчитанный по ложноположительным и ложноотрицатель-ным ответам пациентов, во всех случаях был менее 15%.

ОКТ. Результаты считали анормальными, если средняя толщина СНВС или толщина СНВС в одном из квадрантов была значительно уменьшена или увеличена по сравнению с нормой, р < 0,05. ЗВП. Результаты считали анормальными, если латентность пика Р100 превышала верхние границы нормы, а также при наличии значительной (более 5 мс) межокулярной асимметрии этого параметра. При анализе учитывали также нарушение конфигурации пика Р100.

Некоторым пациентам по показаниям проводили флюоресцентную ангиографию, магнитно-резонансную томографию головного мозга.

Результаты и обсуждение

На этапе первичного обследования пациентов, включающего изучение анамнеза, офтальмологический осмотр, скрининг основных зрительных функций с применением традиционных методов обследования, патология зрительного нерва была установлена в 51% случаев. В остальных случаях для выявления ОН, а также во всех 100% наблюдений для уточнения этиологии процесса и определения степени структурных и функциональных нарушений требовались углубленные методы исследования зрительного нерва.

Важнейшим компонентом в диагностике ОН явилось исследование поля зрения (ПЗ) с помощью компьютерной статической периметрии. Дефекты ПЗ или скотомы среди всех пациентов с ОН были выявлены в 92% случаев. Наиболее часто встречающаяся в нашей работе скотома — частичная или полная аркуатная (30% случаев). В определенных пропорциях были также обнаружены центральная и центроцекальная (24% случаев), секторальная (21%), альтитудинальная (4%), гемианопическая (6%), диффузные скотомы (5%) и концентрическое сужение (2%). Нормальные показатели периметрии при ОН были выявлены в 8% случаев.

Для оценки диагностической способности статической периметрии в идентификации патологии зрительного нерва были определены чувствительность и специфичность метода.

Чувствительность статической периметрии, т. е. способность этого исследования выявлять признаки заболевания у пациентов с ОН, была равна 92%.

Специфичность статической периметрии, т. е. доля здоровых людей, у которых отсутствуют подобные периметрические изменения, составила 93%. Однако для большей информативности мы рассмотрели этот показатель для общей совокупности первичных офтальмологических пациентов, не страдающих ОН, но имеющих жалобы на зрение и повод обратиться в офтальмологическое учреждение.

В этом случае специфичность исследования составила 75% (см. таблицу). Это связано с тем, что изменения ПЗ, такие как центральная, парацентральная или периферическая скотомы, могут наблюдаться у пациентов с некоторой патологией хориоретинального комплекса. Кроме того, если учесть субъективный характер исследования, у здоровых людей могут возникать периметрические изменения, которые носят артифициальный характер.

При электрофизиологическом исследовании у пациентов с ОН в 92% случаев было выявлено выраженное в разной степени увеличение латентно-сти пика Р100 ЗВП на паттерны или вспышку, при одностороннем процессе определялась значительная межокулярная асимметрия. Амплитудно-вре-менные параметры мф-ЭРГ и общей ЭРГ, а также топография плотности биоэлектрического потенциала центральной зоны сетчатки (0—30°) при этом соответствовали нормальным значениям, что исключало патологию сетчатки и ее влияние на показатели ЗВП.

Между тем в 8% случаев при ОН, проявляющейся изменениями периферического ПЗ, показатели ЗВП были в пределах нормы. Таким образом, метод ЗВП обладает высокой чувствительностью — 92% при выявлении ОН, специфичность, определенная для пациентов с офтальмологическими жалобами, составляет 84%.

ОКТ позволила выявить наличие патологии зрительного нерва в остром периоде заболевания в 90% случаев, что проявлялось либо утолщением перипапиллярного СНВС соответственно при отеке или пастозности диска зрительного нерва, либо истончением СНВС в случаях хронической или субклинической ОН. В острой стадии задней оптической нейропатии при удаленной локализации процесса от диска зрительного нерва изменения ОКТ-показателей не были выявлены.

Таким образом, чувствительность в ранних стадиях заболевания была равна 90%, а специфичность, определенная для пациентов с офтальмологическими жалобами, — 92%. В поздней стадии ОН, спустя 4—6 мес после начала заболевания, изменения томографических параметров зрительного нерва отмечали в 96% случаев.

В заключение мы сравнили диагностические методы в ROC-координатах, а именно: на вертикальной оси указаны показатели чувствительности метода, а по горизонтали — 100% (полученный) показатель специфичности метода исследования (см. рисунок).

Значения каждого метода в таких координатах представлены в виде прямоугольника, размеры которого определяются с доверительными интервалами для чувствительности и специфичности. Идеальному тесту, чувствительность и специфичность которого равны 100%, соответствует левая верхняя точка квадрата, т. е. точные методы исследования наиболее удалены от диагонали квадрата — прямой безразличия. Качество диагностических тестов можно сравнить по расстоянию от точки теста до прямой безразличия.

По нашим данным, идеальным тестом в поздней стадии ОН является ОКТ. В ранней стадии определяющим методом являются ЗВП, за которыми в порядке убывания следуют ОКТ и статическая периметрия. Статическая периметрия дает сравнимый результат по чувствительности, но уступает всем остальным методам по специфичности, вероятно, в связи с субъективным характером исследования.

Таким образом, статическая периметрия, ОКТ и ЗВП обеспечивают важную дополнительную информацию для обнаружения патологии зрительного нерва. Комплексное применение трех методов исследования позволило идентифицировать ОН в 100% случаев, включая субклинические формы заболевания.

Статическая периметрия является одним из существенных методов диагностики нейроофтальмо-логических заболеваний, особо важным в случаях с незначительными изменениями парацентрально-го и периферического ПЗ, которые часто остаются незамеченными пациентом в силу сохранности центрального поля и остроты зрения и не определяются при стандартной кинетической периметрии.

Кроме того, хотя выявляемая структура дефекта ПЗ не является строгоспецифичной для определенной этиологии ОН, можно выделить наиболее типичные изменения ПЗ при том или ином виде заболевания, что позволяет существенно сократить и локализовать диагностический поиск этиологического начала ОН.

ЗВП наряду со статической периметрией является функциональным тестом, дающим возможность оценить зрительный путь в целом. Выявляемость дисфункций зрительного нерва с помощью ЗВП, по нашим данным, — самая высокая. Вместе с тем необходимо учитывать, что задержку ответа ЗВП способна вызывать и макулярная патология, которая в отсутствие видимых изменений сетчатки может быть ошибочно расценена как поражение зрительного нерва.

ОКТ является чувствительным объективным качественным и количественным методом исследования, пригодным для распознавания тонких, едва уловимых структурных изменений как перипапиллярного СНВС, так и вторичных изменений в ма-кулярной зоне сетчатки, связанных с ОН, которые не всегда можно зафиксировать офтальмоскопически.

Между тем, если учесть, что в оценке зрительного нерва ОКТ ограничена только уровнем сетчатки, применение этого метода в острой стадии заболевания приведет к недооценке изменений, удаленных от диска зрительного нерва, а также ОН, связанной с демиелинизирующими процессами без аксональной потери.

Таким образом, клиническая оценка офтальмологического статуса пациента, скоррелированная с точной и своевременной экспертизой функций и структуры зрительного нерва, является важным условием для постановки незамедлительного и точного диагноза оптической нейропатии.

—

Статья из журнала: Вестник Офтальмологии | Том 128. №2 2011

Они возникают чаще вследствие распространения основного инфекционного процесса контактным путем, через разрушенную гноем верхнюю пластинку височной кости или через фистулу при переломах основания черепа, после операций в носу и повреждений lamina, а также вследствие разрушения костной стенки пазухи.

Переход инфекции в полость черепа наступает в период острого или обострения хронического среднего отита (отогенные), гнойных очагов в области верхней губы (острых и реже хронических), в стадии обострения синуситов (риногенные) либо после операции по поводу этих заболеваний. Реже имеет значение гематогенный путь (Н. Н. Усольцев, 1963). В развитии осложнений ведущее значение имеет очаг инфекции, а также процессы аутосенсибилизации и аутоаллергии в тканях центральной нервной системы (3. И. Курдова, 1966).

К внутричерепным осложнениям относят: наружный пахименингит, экстрадуральный и субдуральный абсцесс, серозный и гнойный менингиты, абсцесс мозга, тромбоз мозговых синусов. Для них характерны множественность очагов поражения головного мозга и его оболочек, различная неврологическая симптоматика и динамика воспалительного процесса.

Наружный пахименингит — воспаление наружной поверхности твердой мозговой оболочки и экстрадуральный абсцесс — скопление гноя под надкостницей и ее отслаивание возникают вблизи пораженных полостей среднего уха и проявляются односторонней головной болью, больше ночью, иррадиирующей в лоб, глазницу, лицо, повышением температуры, гноетечением из уха и пульсацией гноя, отражающей пульсацию мозговых сосудов. Очаговая неврологическая симптоматика зависит от локализации абсцесса. Одновременно обнаруживается застойный сосок, почти исключительно в случаях процесса в задней черепной ямке, нистагм, головокружение. Поражение вершины пирамидки височной кости сопровождается вовлечением отводящего нерва, а отсюда диплопия и паралитическое косоглазие.

Субдуральный абсцесс — ограниченный внутренний пахименингит, возникает чаще после острых отитов в развитии экстрадурального или гематогенного распространения инфекции по венозной системе к твердой мозговой оболочке. Возможно осложнение гнойным менингитом, абсцессом мозга, чаще в средней черепной ямке. Характерны для субдурального абсцесса повышение температуры тела, интенсивная головная боль в височной области, нередко распространяющаяся на половину или всю голову. Застойный сосок возникает примерно у 10% больных (Н. Н. Усольцев), чаще в случаях локализации очага в задней черепной ямке. При этом возникает нистагм в сторону поражения. Локализация очага в средней черепной ямке приводит к параличу или парезу конечностей, на фоне которых возникает парез лицевого нерва.

Гнойный менингит — возникает при инфекционных заболеваниях среднего и внутреннего уха, чаще хронических, чем острых отитах, у больных с субдуральным абсцессом, тромбозом синусов, синуситами, после операции на височной кости, если не был вскрыт очаг нагноения. Заболевание проявляется высокой температурой тела, прогрессирующим ухудшением общего состояния больного. При этом возникает резкая головная боль, головокружение, тошнота, рвота, ригидность затылка, патологические рефлексы, возможно нарушение психики и сознания. Повышение ликворного давления и гнойный характер жидкости определяются во время спинальной пункции. В случаях локализации процесса на основании мозга возникает поражение черепно-мозговых нервоз (III, IV, V, VII, VIII).
Офтальмологические симптомы проявляются миозом, иногда анизокорией с более узким зрачком, соответственно стороне очага, а в терминальной стадии появляется мидриаз. В связи с поражением глазодвигательных нервов часто развивается паралитическое косоглазие. При заднечерепной локализации процесса может появиться спонтанный нистагм на стороне больного уха. Преимущественно перед умеренно выраженным застойным соском возникает неврит зрительного нерва. В исходе того и другого наступает атрофия зрительных нервов. В острой стадии болезни возможно появление метастатической офтальмии, флегмоны орбиты. У больных после выздоровления нередко остается глухота и умственная отсталость.

Генерализованный серозный менингит имеет острое или подострое начало, чаще связанное с катаральным синуситом, чем средним отитом. Типична головная боль, нерезко выраженный менингеальный синдром, птоз, легкий парез VI нерва, диплопия, регрессирующие на протяжении 4—7 дней.
Отогенные и риногенные абсцессы мозга относят к разряду наиболее тяжелых осложнений основного процесса (обострения хронического гнойного среднего отита или синусита), нередко со смертельным исходом. В отличие от травматических и метастатических абсцессов, они имеют ряд особенностей. По описанию 3. И. Курдовой (1961), отогенные абсцессы преимущественно локализуются в височных долях мозга или полушарии мозжечка на стороне больного уха, а риногенные — в лобной доле. Течение абсцессов более острое и нередко осложняется гнойным менингитом и другими внутричерепными осложнениями.

Менингеальные симптомы при гнойном менингите обычно предшествуют очаговым неврологическим признакам, выявляющимся после лечения и санации ликвора. Независимо от локализации абсцесса, для него типичны общемозговые симптомы: головная боль, усиливающаяся при движениях головы, поэтому больной придает ей вынужденное, щадящее положение, тошнота, рвота, брадикардия, тяжелое общее состояние. Головная боль позже приобретает локальный характер: в лобной, височной областях в случаях абсцесса височной доли, в затылочной части и шее у больных с абсцессами затылочной доли.

Абсцессы мозга реже, чем опухоли, сопровождаются развитием застойного соска, хотя он тоже обусловлен повышением внутричерепного давления.

Иногда последнему предшествует появление застойных сосков, и, наоборот, не всегда резкое повышение внутричерепного давления сопровождается изменениями дна глаза. Особенностью офтальмоскопических данных оказывается раннее (в 5—10 дней) появление слабовыраженных застойных сосков в сочетании с ретинальными кровоизлияниями вследствие токсического влияния процесса на сосуды. Чаще застойный сосок бывает двусторонним, но может быть асимметричным или односторонним, без строгой закономерности в зависимости от локализации очага, поэтому только по застойному соску невозможна топическая диагностика очага.

О частоте застойного соска можно судить по данным A. Tarkkanen и I. Tarkkanen, которые из 24 больных с абсцессами мозга височной доли и, мозжечка обнаружили застойные соски у 9. По данным, Е. Ж. Трона, наиболее часты последние у больных с абсцессами лобной доли или нескольких долей больших полушарий (более 75% случаев), реже—при наличии очага в височной, затылочной долях и мозжечке (50%)/ и наиболее редко — при абсцессе теменной доли.

Ввиду того, что отогенные абсцессы не достигают резкой степени и после операции быстро снижается внутричерепное давление, в исходе застойных сосков редко развивается полная атрофия зрительных нервов и слепота. Регрессирование застойного соска наступает медленнее, чем после удаления опухоли. Это начинается через 2 недели и продолжается 1,5—2 месяца и дольше. Возможно усиление застойных явлений сразу после операции, вследствие увеличения отека и набухания ткани мозга, и если быстро не регрессирует, возможен второй нераспознанный абсцесс.

Кроме того, у больных могут быть боли в глубине орбиты и при надавливании на глаз — птоз, диплопия, анизокория (Б. X. Хыдыров). В начале процесса у больных бывает миоз, а в случаях ухудшения — мидриаз. Вялость или отсутствие зрачковых реакций свидетельствует о тяжести процесса (М. И. Гаршин, 1963).

Ряд особенностей характерны для абсцессов мозга различной локализации. Абсцесс височной доли нередко сопровождается гомонимной гемианопсией типа квадрантной, обусловленной поражением нижней части волокон пучка Грациоле. Более часто, чем при других абсцессах, наблюдаются односторонние параличи или парезы веточек глазодвигательного нерва — односторонний мидриаз или вместе с птозом. Иногда развивается синдром Вебера— полное или частичное поражение глазодвигательного нерва на стороне очага в сочетании с гемиплегией или гемипарезом противоположной стороны. Почти всегда возникает парез VI нерва на больной стороне, но у части больных он бывает двусторонним. Часто поражается VII нерв. Очень редко наблюдаются парезы IV нерва, которые почти всегда бывают вместе с парезом III. Возможно содружественное отклонение глаз в больную сторону.

Кроме того, абсцесс левой височной доли проявляется у больного еще расстройством речи (страдает речь, чтение, письмо) из-за сенсорной афазии, наблюдающейся в случаях поражения верхней височной извилины, или бывает амнестическая афазия, когда больные забывают названия предметов, особенно при отвлечении внимания. Это типично для локализации процесса в нижней височной извилине.

Абсцесс правой височной доли в основном проявляется общемозговыми симптомами с гомонимной гемианопсией, вначале, возможно, квадрантной. В конечной стадии абсцесса вследствие сдавления ножки мозга возникают птоз, мидриаз на стороне очага, повышение сухожильных рефлексов на противоположной стороне, эпилептиформные припадки.

Абсцесс мозжечка—крайне тяжелое осложнение, вследствие сдавления ликворных путей, нарушения циркуляции ликвора, развития внутренней водянки и отека ствола мозга, которые могут быть причиной мгновенной смерти.

Абсцесс мозжечка проявляется резкой болью в затылке, ригидностью мышц этой области, нарастанием общемозговых симптомов и преимущественно глазодвигательных расстройств. При этом бывает частое поражение VII нерва, односторонний парез III нерва, вследствие чего наблюдается птоз или мидриаз, парез VI нерва, горизонтальный и вертикальный парез взора, содружественное отклонение глаз в здоровую сторону. Типичен крупноразмашистый горизонтальный ротаторный нистагм в сторону очага стволового характера. Очень грозный симптом — это парез взора в здоровую сторону, а при попытке изменить его направление появляется крупнотонический нистагм «плывущий взор».

По мере нарастания гипертонического гидроцефального синдрома возникает брадикардия и застойный сосок у 50% больных. Почти у всех больных обнаруживается лабиринтит как причина развития нистагма. В случаях осложнения тромбозом синусов твердой мозговой оболочки и распространением его на кавернозный может возникнуть экзофтальм.

Абсцесс затылочной доли бывает редко. Основной очаговый симптом — гомонимная квадрантная гемианопсия, изредка двусторонняя, иногда зрительные галлюцинации. Это могут быть сложные зрительные образы или просто фосфены, замечаемые больными в выпавших половинах поля зрения.
Нистагм, меняющий свое направление в зависимости от перемещения положения больного, характерен для поражения задней черепной ямки.

Абсцесс лобной доли сопровождается болью в надбровно-лобной области, нередко иррадиирующей в затылок, часто на фоне менингеального синдрома.

Типично расстройство психики — оскудение личности, снижение интеллекта, эйфория, болтливость, неадекватное поведение, нарушение статики, появление хватательного и сосательного рефлекса. Часты зрительные, слуховые и обонятельные галлюцинации. Появляется симптом Каховского — поднимая веко больного, врач испытывает ощущение непроизвольного смыкания его век на стороне очага. Редко бывает синдром Фостера — Кеннеди — атрофия зрительного нерва на стороне, соответственной очагу, и застойный сосок в другом глазу.

Е. Ж. Трон отмечает, что из описанных в литературе 5 таких больных, у 4 человек простая атрофия зрительного нерва была в глазу на стороне очага, а у 1 — на противоположной. Очень редко на стороне абсцесса наблюдается поражение веточки III нерва — мидриаз или вместе с птозом. Возможен горизонтальный паралич взора, содружественное отклонение глаз в больную сторону. В случаях прорыва абсцесса в орбиту появляется экзофтальм.

Абсцесс ствола мозга очень редко возникает и трудно диагностируется. Характерно крайне тяжелое общее состояние больного, грубые общемозговые и очаговые неврологические симптомы: анизокория, птоз, парез лицевого нерва по центральному типу, двусторонний нистагм с вестибулярными расстройствами. На стороне, противоположной очагу, бывает спастический гемипарез и, наконец, паралич с расстройствами всех видов чувствительности.

Абсцесс варолиева моста и мосто-мозжечковой области—наиболее редкая локализация (И. С. Корюхова) бывает как осложнение гнойного лабиринтита или секвестрации лабиринта. Ранний признак—поражение VII и VIII нервов, затем вовлекается IV и III и развивается тотальная офтальмоплегия. Часто возникает спонтанный нистагм в одном или нескольких направлениях, преимущественно в направлении больной стороны и вертикально кверху, что свидетельствует о стволовой локализации процесса. В случаях поражения Варолиева моста или проводящих путей между ним и продолговатым у больного возникает паралич взора с отведением глаз в здоровую сторону. Обычно нистагм сочетается с мозжечковыми симптомами.

Это адиадохокинез, гипотония мышц, нарушение координации движений, спонтанные промахивания с отклонением руки кнаружи на стороне поражения, дизартрия. Позже поражается тройничный нерв, что прежде всего проявляется снижением или выпадением корнеального рефлекса, а затем развиваются парезы и параличи противоположной стороны тела. Редко может быть односторонний экзофтальм. Как правило, не обнаруживается застойный сосок.
Абсцесс теменной доли — значительно реже, чем при других локализациях абсцесса, проявляется гомонимной гемианопсией.

Наконец, следует отметить, что почти у 30% больных, как это наблюдал Е. Ж. Трон, абсцесс мозга может не сопровождаться глазными симптомами.
Отогенный синустромбоз и отогенная септикопиемия могут развиваться изолированно или одновременно как осложнение инфекционного заболевания у больных хроническим гнойным средним отитом, реже в случаях поражения внутреннего уха, вследствие деструкции барабанной полости или клеток сосцевидного отростка, и чаще всего из-за тромбофлебита сигмовидного синуса.

Риногенные процессы преимущественно распространяются на пещеристую пазуху и реже— на верхний продольный синус. Общие клинические симптомы следующие: тяжелое лихорадочное общее состояние с ознобом, умеренная головная боль, иногда тошнота и рвота, возможна потеря сознания. Могут быть признаки гнойного менингита или абсцесса головного мозга с очаговой неврологической симптоматикой. Неврологическая и офтальмологическая симптоматика различны в зависимости от места развития тромба.

В прошлом, до применения антибиотиков, тромбоз синуса нередко сопровождался септикопиемией с образованием метастазов в различных органах, тканях и смертельным исходом.

Тромбоз верхнего продольного синуса проявляется головной болью в области темени, менингеальным синдромом, часто сопровождается отеком кожи темени, лба, виска, век, расширением вен в теменной и затылочных областях, нередки субпериостальные абсцессы кожи лба, застойный сосок. Может быть осложнение флегмоной орбиты.

Тромбоз поперечного синуса имеет ведущим гипертензионный синдром вследствие нарушения венозного оттока из полости черепа и развития гидроцефалии. Поэтому у больных головная боль носит характер распирающей, возникает тошнота, рвота, брадикардия, застойный сосок. Кроме того, для тромбоза поперечного синуса характерны те же признаки, что и для поражения пещеристого.

Тромбоз сигмовидного синуса возникает у больных с обострением хронического отита вследствие непосредственной близости синуса к сосцевидному отростку. Головная боль локализуется на стороне больного уха в лобной или теменнозатылочной области, имеет распирающий, иногда пульсирующий характер. У 30% больных возникает застойный сосок. Иногда бывает синдром Ногпега как показатель распространения процесса на луковицу яремной вены.

Тромбоз пещеристой пазухи, чаще риногенной этиологии, имеет типичные симптомы вследствие закупорки отводящих вен лица и орбиты.

У больных вначале процесс бывает односторонним, на: стороне больной орбиты или придаточных пазух носа, а затем часто, вследствие сообщения пещеристых пазух вовлекается последовательно вторая орбита и глаз. Обычно процесс отличается острым началом и тяжелым состоянием больного.
Живков с соавторами считают паралич VI нерва ранним признаком тромбоза кавернозного синуса. Паралич этого нерва на противоположной стороне указывает на вовлечение второго синуса.

Симптомы тромбоза пещеристого синуса следующие: синюшность, отек век и кожи соответствующей стороны лица, заметны и прощупываются уплотненные вены лица и век. Для отогенного происхождения еще типичны застойная гиперемия кожи и отек ее в области сосцевидного отростка. Экзофтальм прямо вперед нередко сочетается с отсутствием подвижности глаза, вследствие офтальмоплегии III, IV, VI черепно- мозговых нервов, проходящих через пещеристую пазуху. Поражение I ветви тройничного нерва, проходящего в наружной стенке пещеристого синуса, проявляется болью и гиперестезией кожи в зоне ее распространения и возможным развитием нейротрофического кератита.

Кроме того, бывают хемоз конъюнктивы, субконъюнктивальные кровоизлияния, расширение вен и отек сетчатки, гиперемия или неврит зрительного нерва, застойный сосок. На первично заболевшем глазу быстро и резко временно снижается острота зрения или наступает стойкая слепота (по Рутенбергу—15,7%), вследствие сосудистых расстройств, а в дальнейшем — и атрофии зрительного нерва. В прошлом часты были смертные исходы (по С. В. Очаповскому— в 29%, Birch-Hirschfeld — в 13,2%, по С. И. Тальковскому ~ в 18,5%). В редких случаях изолированной эмпиемы основной пазухи вначале возникает тромбоз пещеристого синуса, а затем развивается флегмона глазницы.

В случаях флегмоны орбиты появление судорог, тризма, нистагма, бессонницы служит основанием для диагноза тромбофлебит пещеристого, поперечного и продольного синусов (Добромыльский).

Иллюстрацией тяжести течения этого синдрома может быть следующее наблюдение:

Больной Н., 18 лет, поступил в клинику 12/III 1968 г. по поводу общего тяжелого состояния и слепоты левого глаза. На протяжении >6 месяцев страдает рецидивирующими ячменями и все время их выдавливал. За 3 дня до этого выдавил ячмень на нижнем веке. При поступлении: температура тела 38,5°, головная боль, менингеальные симптомы. Резкий отек и плотность век левого глаза (рис. 21, а), в коже их прощупываются и видны утолщения вены. Веко плотное, хемоз конъюнктивы, экзофтальм прямо вперед (рис. 21, б), глаз неподвижен, острота зрения ==1,0. На глазном дне нерезко выраженный застойный сосок. Отек кожи лица и тромбированные вены видны были и на коже лица. В день поступления сделана орбитотомия по нижнему краю, при этом излилась кровь и немного гноя, но состояние больного не улучшилось. В виду явного тромбоза пещеристого синуса и подозрения на абсцесс головного мозга больной был переведен в нейрологическое отделение.

На протяжении 2 недель состояние больного несколько улучшилось, значительно уменьшился экзофтальм, появилась подвижность глаза, зрение не появилось, на дне атрофия зрительного нерва. Последние 2—3 дня общее состояние больного ухудшилось.

После того как он раскусил орех, внезапно скончался. На секции оказалось большое кровоизлияние в мозг, вследствие разрушения пещеристого синуса, что и явилось причиной смерти.

Отогенный арахноидит возникает по типу инфекционного, токсического, аллергического процесса как осложнение острого среднего отита, мастоидита, петрозита, лабиринтита после ушных операций. Основные симптомы отогенного арахноидита — это постоянная тяжесть в области сосцевидного отростка, сменяющаяся болью в затылке, усиливающаяся при ходьбе, кашле или физическом напряжении, поэтому больные «щадят» голову от резких движений и придают ей вынужденное положение. Отогенный арахноидит может сопутствовать’ отогенному абсцессу мозга или разлитому менингиту. Основная локализация процесса — задняя черепная ямка и реже средняя. Общие и очаговые симптомы наслаиваются на проявление основного заболевания, но, кроме того, в случаях поражения задней черепной ямки головная боль очень интенсивная, локализуется в затылке, часты поражения V, VI, VII, VIII черепно-мозговых нервов, застойные соски.

Отогенный арахноидит в области боковой цистерны характерен неврологическим синдромом мозжечкового угла с поражением V, VII, VIII черепно-мозговых нервов, кохлеавестибулярными нарушениями, нерезким снижением слуха, больше на больной стороне. Основной признак отогенной инфекции процесса, в отличие от инфекционного или травматического арахноидита,— это поражение ствола V нерва.

В начальной стадии наступает раздражение последнего, что проявляется острой невралгической болью в соответственной половине головы, зубах, глазу, снижением или выпадением роговичного рефлекса. С развитием процесса присоединяется стволовой нистагм, более выраженный на стороне очага, и застойный сосок (3. И. Курдова).

Риногенный арахноидит как осложнение риногенных процессов, в том числе и синуситов, особенно часто бывает гриппозной этиологии. Ввиду преимущественной локализации процесса в передней черепной ямке обычно отсутствуют очаговые неврологические симптомы, что затрудняет диагностику процесса.

Типична постоянная боль в области лба, переносицы, иногда легкое головокружение, особенно при наклоне головы, усиление головной боли в связи с затруднением носового дыхания, при кашле, чиханье, длительном умственном напряжении, особенно во время чтения, физической нагрузке. Типична боль при повороте глаз, особенно кверху, ощущение рези в глазах вследствие рефлекторного раздражения мозговых оболочек. Легкая слабость конвергенции на стороне пораженной пазухи нередко бывает единственным объективным неврологическим симптомом ограниченного риногенного арахноидита (3. И. Курдова).

Показателем частоты риногенной этиологии опто-хиазмального арахноидита могут служить наблюдения А. Е. Свиридовой, когда синуситы были обнаружены у 28 из 62 больных арахноидитом. У некоторых больных наступило улучшение после вскрытия пазух, а у 2, несмотря на грубые изменения, последующий успех лечения был достигнут операцией в опто-хиазмальной области без вмешательства на пазухах.

Зрительные расстройства у больных арахноидитом, независимо от этиологии, проявляются быстро прогрессирующим снижением остроты зрения или постепенным его ухудшением на протяжении недель или месяцев. Иногда нарушение зрения может быть единственным проявлением заболевания. Возможно одновременное и одинаковое поражение обоих глаз или вначале заболевает один из них, затем, спустя некоторый срок, вовлекается другой.
Наряду с понижением центрального зрения возникают различные изменения поля зрения. Это чаще всего двусторонние абсолютные или относительные центральные скотомы и битемпоральные дефекты.

Реже бывает односторонняя темпоральная или гомонимная гемианопсия и назальные сужения поля зрения. На глазном дне чаще всего вначале не обнаруживают изменений, реже наблюдается картина неврита или даже застойного соска, однако состояние зрительных функций дает основание считать эти проявления сочетанием неврита с отеком диска. И наконец, может быть подлинная картина застойного соска различной интенсивности, от незначительной смазанности границ диска, до резкого его выстояния в стекловидное тело с наличием перипапиллярного отека, очагами кровоизлияний, расширением и извитостью сосудов часто по типу осложненных застойных сосков (И. И. Меркулов с соавторами, 1962).

Возможны и другие глазные симптомы: поражение I ветви тройничного нерва, что проявляется болью в его зоне, отдачей боли в орбиту, понижением чувствительности роговицы. Реже появляется нистагм и поражения двигательных нервов глаза, экзофтальм. У многих определяется зрачковая патология: вялые реакции на свет, конвергенция, мидриаз, «обратный синдром» Арджилл-Робертсона (потеря реакции на аккомодацию и конвергенцию при сохранении ее на свет).

Нередко глазные симптомы бывают единственными яркими признаками болезни. Следует подчеркнуть, что в исходе острого процесса может развиться кистозный очаг в области турецкого седла с клиническими признаками опухоли.

—

Статья из книги: Офтальмологические симптомы при болезнях ЛОР-органов и полости рта | Золотарева М.М.

Спорные вопросы дифференциальной диагностики атрофии зрительного нерва при первичном поражении органа зрения и симптоматической атрофии

Автор: И. В. Терещенко

ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера

Приведенный клинический случай не вызывает сомнения в том, что у больной К. имеется сложная аутоиммунная патология: ревматическая полими-алгия, темпоральный артериит (болезнь Хортона), сахарный диабет 1-го типа. Состояние больной соответствует обязательным диагностическим критериям ревматической полимиалгии, предложенным еще в 1972 г. В. Hamrin (возраст более 50 лет, боли в мышцах шеи, плечевого и тазового пояса с двусторонней локализацией, СОЭ > 35 мм/ч, рецидивирующие артриты, периодическая лихорадка). При наличии ревматической полимиалгии для постановки диагноза болезни Хортона не требуется биопсия артерий, как предлагают оппоненты при болезни Хортона» — обратить внимание практического врача (прежде всего офтальмолога) на трудности дифференциальной диагностики глаукомы с другими заболеваниями, вызывающими атрофию зрительного нерва. Очевидно, цель достигнута, поскольку возникла дискуссия.

Приведенный клинический случай не вызывает сомнения в том, что у больной К. имеется сложная аутоиммунная патология: ревматическая полими-алгия, темпоральный артериит (болезнь Хортона), сахарный диабет 1-го типа. Состояние больной соответствует обязательным диагностическим критериям ревматической полимиалгии, предложенным еще в 1972 г. В. Hamrin (возраст более 50 лет, боли в мышцах шеи, плечевого и тазового пояса с двусторонней локализацией, СОЭ > 35 мм/ч, рецидивирующие артриты, периодическая лихорадка).

При наличии ревматической полимиалгии для постановки диагноза болезни Хортона не требуется биопсия артерий, как предлагают оппоненты В. В. Волков и соавт., тем более что, кроме поражения органа зрения, больная имеет сенсорную тугоухость, вестибулопатию, дизартрию, затруднение жевания, дисфагию, что также вызвано височным ангиитом. Лечение глюкокортикоидами абсолютно необходимо этой больной, несмотря на справедливое замечание В. В. Волкова и соавт., что «при глаукоме это может приводить к повышению ВГД» (у наблюдаемой больной не происходило повышение ВГД на фоне приема преднизолона с июля 2004 г.

Неоднократные попытки отменить преднизолон неизбежно приводили к обострению ревматической полимиалгии и болезни Хортона. Следует подчеркнуть, что рекомендуемая В. В. Волковым и соавт. стимулирующая, антиоксидантная и дедистрофическая терапия вызовет обострение аутоиммунного процесса, а поэтому медикаментозная терапия больной была строго ограниченной. Хотя сахарный диабет проявился у нее в возрасте 60 лет, неоднократно выявляемая гипосекреция С-пептида и обнаружение антител к инсулину и глютаматдекарбоксилазе указывают на абсолютную инсулиновую недостаточность, т. е. у больной диабет 1-го типа.

Таким образом, необходимо решить следующее: у больной К. открытоугольная глаукома (ОУГ) протекает на фоне перечисленной аутоиммунной патологии или у нее атрофия зрительного нерва вторичная, вызванная темпоральным артериитом. Конечно, нельзя не согласиться с замечанием, что больной не были выполнены морфометрия (HRT II, ОСЕ), стереофотография глазного дна и диска зрительного нерва и обследования другими методами с применением новейших приборов. Между тем статья была написана для рядового практического врача и опубликована в соответствующей рубрике журнала. По принятым в нашей стране медико-экономическим стандартам для диагностики ОУГ офтальмолог имеет право назначить больному следующие обследования: тонометрию, периметрию, тонографию, суточную тонометрию, ЭФИ, определение толерантного ВГД, гониоскопию.

Именно эти обследования были проведены больной. Важно, чтобы практический врач смог разобраться в дифференциальной диагностике без сложных инструментальных методов, применение которых возможно лишь в центральных научно-исследовательских институтах (кстати, в НИИ им. Гельмгольца для обследования нашей пациентки почему-то применяли рутинные методы).

Необходимо подчеркнуть, что у больной не было и нет в настоящее время системной артериальной гипотензии. Наоборот, через 3 года после начала лечения глюкокортикоидами у нее появилась артериальная гипертензия (максимальный подъем АД 160/100), поэтому необходимо постоянно применять блокаторы ангиотензиновых рецепторов, благодаря которым удается поддерживать давление на уровне < 125/80. Таким образом, рассматривать наличие у больной ОУГ с нормальным давлением из-за низкого уровня цереброликворного давления в связи с артериальной гипотензией не обоснованно. КТ и МРТ головного мозга не выявили признаков ликворной гипотензии (а также гипертензии). Хотелось бы понять, почему при ишемической природе атрофии диск зрительного нерва должен быть белого, а не серого цвета, в отличие от глаукомы, при которой тоже происходят нарушение кровообращения и запустевание сосудов. Перед написанием ответа оппонентам мы вновь проконсультировали больную. Отрицательная динамика со стороны органа зрения не обнаружена, несмотря на отсутствие лечения глаукомы. Если это ОУГ, то почему? — Статья из журнала: Вестник Офтальмологии | Том 128. №2 2011

Обоснование формирования опорно-двигательной культи после энуклеации глаз с меланомой хориоидеи

Автор: А. С. Стоюхина

Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН; Офтальмологическая клиническая больница, Москва

Несмотря на накопленный клинический опыт и продолжающееся развитие органосохраняющих методов лечения, энуклеация даже в XXI веке остается методом лечения при больших (проминенция более 5 мм, диаметр более 15 мм) увеальных меланомах (УМ) [15]. Как показывают данные литературы и собственные наблюдения, средний возраст таких больных приходится на 5-ю декаду жизни, т. е. профессионально трудоспособный возраст [3, 18].

Как правило, у таких больных выполняют простую энуклеацию, что приводит к формированию анофтальмического синдрома — комплекса косметических недостатков, вызванных отсутствием глаза или замещающего его орбитального имплантата. Указанный синдром включает глубокое положение косметического протеза в орбите (анофтальмический «энофтальм»), наличие огромного протеза, наклон и неудовлетворительную его подвижность, углубление верхней надхрящевой борозды, слабость и отвисание нижнего века, птоз верхнего века [1, 7].

В связи с этим актуален вопрос об улучшении качества жизни таких пациентов путем профилактики анофтальмического синдрома с формированием опорно-двигательной культи (ОДК).

Отказ от формирования ОДК у таких больных долгое время был связан с опасениями поздней диагностики рецидива меланомы в орбите [4, 5, 8]. Особенно это касается юкстрапапиллярной УМ (ЮПУМ), при которой, по данным литературы, имеется наибольший риск распространения опухоли по межоболочечному пространству и возникновения местного рецидива [10, 11, 19].

В зарубежной литературе, начиная с середины 80-х годов прошлого столетия, появлялись публикации о формировании ОДК у пациентов с УМ [12, 14, 15]. В последние годы подобные сведения имеются и в отечественной литературе [1,6], однако до сих пор отсутствуют четкие обоснования формирования ОДК после энуклеации по поводу УМ.

Цель настоящей работы — обосновать возможность первичного формирования ОДК после энуклеации глаз, пораженных УМ.

Материал и методы

Для реализации поставленной цели были изучены исходы энуклеаций, произведенных в разных медицинских учреждениях Москвы. Все больные находились под диспансерным наблюдением в Городском офтальмо-онкологическом центре (ГООЦ) при Московской офтальмологической клинической больнице (МОКБ).

Результаты и обсуждение

Проведен анализ амбулаторных карт 370 пациентов, перенесших энуклеацию по поводу УМ в течение 1962— 2007 гг. и находящихся на диспансерном учете с 2002 г. по настоящее время. Из них у 186 пациентов энуклеация была произведена до 2002 г. Первичная энуклеация была выполнена у 340 пациентов (из них у 30 после ранее проведенного органосохра-няющего лечения). Из анализа были исключены 12 больных, выбывших из-под наблюдения в сроки менее 12 мес.

Таким образом, анализу подвергли амбулаторные карты 328 больных (113 мужчин и 215 женщин; средний возраст 58,08 ± 1,42 года). В течение срока диспансерного наблюдения умерли 82 больных (32 мужчины и 50 женщин) через 5,13 ± 0,98 года после операции (из них 24 были прооперированы до 2002 г.). В течение 45 лет пациенты были оперированы в разных клиниках Москвы; во всех случаях имелось гистологическое подтверждение диагноза УМ. В 4 случаях была выявлена некротическая меланома.

Сведения о локализации опухоли оказались доступными у 305 больных. Средний срок послеоперационного наблюдения составил 9,49 ± 0,93 года (от 3 мес до 42,92 года); у мужчин он был равен 8,17 ± 1,31 года, а у женщин — 10,19 ± 1,23 года. Возраст, в котором была произведена энуклеация, варьировал от 22 до 87 лет (средний возраст 58,08 ± 1,42 года). Максимальное количество энуклеаций произведено у пациентов в возрасте от 41 года до 80 лет, из них у 55,18% в профессионально трудоспособном возрасте (см. рисунок).

Среди гистологических типов УМ преобладала веретеноклеточная УМ — у 226 (68,9%) больных. Второе место по частоте занимала смешанно-клеточная УМ — у 77 (23,48%) больных. Эпителиоидно-клеточная УМ оказалась наиболее редким типом — у 21 (6,4%) больного. В 4 (1,22%) глазах диагностирована некротическая меланома. Среди анализируемых наблюдений распределение больных в соответствии с локализацией (преэкватори-альная, включая экваториальную, и постэкваториальная) было практически равным.

В группе с постэкваториальной локализацией опухолей обращает на себя внимание ЮПУМ, частота которой составила 22,14%. В 10 случаях опухоль занимала практически всю полость глаза. При изучении патогистологических протоколов энуклеированных глаз у указанных больных выход опухоли за пределы зоны первичной анатомической локализации (хориоидея) — Т4 стадия — отмечен в 230 случаях, из них прорастание склеры имело место в 70 случаях. Сроки наблюдения составляли 9,09 ± 1,03 и 7,98 ± 1,68 года соответственно.

Рецидив опухоли в орбите возник у 8 человек (4 женщины и 4 мужчины) в среднем через 3,11 ± 2,62 года после проведения энуклеации (от 6 мес до 9,17 года). У 98 больных без выхода опухоли за пределы зоны первичной анатомической локализации при сроках наблюдения 10,47 ± 1,96 года рецидивы отсутствуют (при сравнении со сроками наблюдения при прорастании склеры различие статистически достоверно — р < 0,05). В сроки до 1,5 лет рецидивы возникли у 4 больных. Во всех случаях гистологически был определен веретеноклеточный тип опухоли. Из них в 2 случаях опухоль исходила из цилиарного тела. Из них в одном случае меланома цилиарного тела прорастала корень радужки с образованием субконъ-юнктивального узла и опухолевых тромбов в сосудах эписклеры, распространяясь вдоль вершины угла передней камеры, где формировала импланта-ционные узлы на внутренней поверхности роговицы и передней поверхности радужки. Следует отметить, что во время операции имело место нарушение целостности глаза с выпадением стекловидного тела. Во втором случае опухоль прорастала по шлеммову каналу; рецидивы возникли через 14 и 18 мес соответственно. В одном случае опухоль располагалась постэкваториально. Гистологически в ней были выявлены зоны некроза, инфильтративный рост в склеру и прорастание по эмиссариям до эписклеры. Наряду с этим выявлено перфорационное отверстие в зоне отсечения зрительного нерва. Рецидив возник через 6 мес. Несмотря на то что перфорационное отверстие было выявлено со стороны, противоположной локализации опухоли, есть основание полагать, что причиной возникновения рецидива явилось именно это операционное осложнение, так как проминенция опухоли грибовидной формы составляла 7,35 мм. В одном из анализируемых наблюдений рецидив был диагностирован вскоре после операции (через 7 мес). Из протокола гистологического исследования следует, что имелся эпибульбарный узел, удаленный по больным тканям. Уточнить первичную локализацию меланомы не удалось, однако сложилось мнение, что причиной возникновения рецидива через столь короткое время явилось повреждение целости теноновой капсулы и самого эпибульбарно расположенного опухолевого узла. В сроки от 1,5 до 5 лет рецидивы веретеноклеточной УМ возникли у 3 больных. В 2 случаях опухоль располагалась в заднем сегменте глаза, в одном — в цилиохориоидальной зоне. При цилиохориоидальной локализации рецидив возник через 54 мес после расширенной энуклеации. Выход за пределы глаза был представлен прорастанием по эмиссариям с образованием эпискле-рального узла и опухолевого эмбола в сосудах ретробульбарной клетчатки. При перипапиллярной локализации меланомы выявлены инфильтрация и расслоение внутренних слоев склеры опухолью, врастание ее в эмиссарии, обнаружены опухолевые клетки в периневральной клетчатке и узел вблизи оболочек зрительного нерва. Рецидив развился через 55 мес. При возникновении рецидива через 35 мес опухоль располагалась юкстапапиллярно и прорастала по оболочкам зрительного нерва и эмиссариям с формированием узлов. В одном из наших наблюдений энуклеация была выполнена в экстренном порядке по поводу болящей глаукомы, а юкстапапиллярная эпителиоидно-клеточная опухоль с врастанием в эмиссарии и образованием эписклерального узла, прилежащего к твердой оболочке зрительного нерва, явилась гистологической находкой. Рецидив у этого больного возник через 1-10 мес (более 9 лет). ЮПУМ была выявлена у 31 больного (13 мужчин и 18 женщин). Средний возраст на момент выполнения энуклеации составил 57 ± 4,22 года, средний срок послеоперационного наблюдения — 8,6 + 1,53 года (оценку проводили на момент последнего посещения в июле 2010 г.). В этой группе в 22 случаях была диагностирована веретеноклеточная УМ. Эпителиоидно-клеточная и смешанно-клеточная формы диагностированы в 4 и 5 случаях соответственно. Распространение опухоли за пределы зоны первичной анатомической локализации было представлено врастанием в диск зрительного нерва (ДЗН) с прорастанием решетчатой пластинки (2 глаза), прорастанием по оболочкам зрительного нерва (3 глаза) и эмиссариям (10 глаз), прорастанием склеры (14 глаз), из них в 6 глазах имело место формирование эпибульбарного узла. Рецидив УМ в орбите имел место у 2 больных. Появление его было диагностировано через 35 и 110 мес после энуклеации. Продолжительность жизни после лечения рецидива составила 41 и 39 мес соответственно. На основании данных литературы складывается впечатление, что среди УМ преобладают смешанно-клеточные формы [9, 13], но в то же время эти показатели не всегда можно экстраполировать на другие популяции, и, в частности, на нашу страну. Как оказалось, в Москве чаще всего встречается веретноклеточная форма. Так, среди 328 наблюдений веретеноклеточный тип опухоли диагностирован в 69,90% случаев. Аналогичные данные были опубликованы ранее [2]. Эти сведения касались лиц, проживающих в схожей географической зоне. Возможно, что различия данных по странам СНГ и Европы и Азии обусловлены этническими особенностями популяции. Анализ проведенных наблюдений показал, что частота рецидивов УМ после энуклеации в целом составила 2,44% (1,86% среди всех женщин и 3,54% среди всех мужчин). При выходе опухоли за пределы первичной анатомической локализации рецидивы имели место в 3,48% случаев, а при прорастании склеральной капсулы частота рецидивов увеличилась до 11,43%. Иными словами, при инфильтрации слоев склеры и выходе за ее пределы вероятность возникновения рецидивов увеличивается соответственно в 1,57 и 4,68 раза. Одной из причин возникновения рецидива меланомы в орбите может быть механическое нарушение целости склеральной капсулы, возникшее во время операции. Это подтверждают описанные выше наши наблюдения и данные литературы. К таким повреждениям следует относить не только ранение склеры во время энуклеации, но и порой необоснованные полостные вмешательства [16, 17]. Это подтверждает важность сохранения целостности склеры как профилактики орбитального рецидива УМ. Что касается ЮПУМ, то наши данные не подтверждают высказанные ранее сведения [10, 11, 19] о плохом прогнозе именно ЮПУМ. Несмотря на выявленные случаи выхода ЮПУМ за пределы глаза, рецидивы опухоли в орбите встречаются достаточно редко и в поздние сроки. Таким образом, после энуклеации по поводу УМ возможно формирование ОДК при условии сохранения целости склеры и отсутствия макроскопического выхода опухоли за пределы склеры.

Выводы

1. Анализ полученных результатов показал, что энуклеацию по поводу УМ производят, как правило, в профессионально трудоспособном возрасте (55,18% в возрасте до 60 лет). Эту ликвидационную операцию в 1,9 раза чаще выполняют у женщин.

2. Среди гистологических форм УМ в Москве преобладает веретеноклеточная форма (69,21%), характеризующаяся более благоприятным прогнозом.

3. Рецидивы УМ в орбиту редки: по нашим данным, они составляют 2,44%. Сроки их появления составляют в среднем 3,11 года. По мере увеличения сроков наблюдения частота возникновения рецидивов уменьшается.

4. Основной причиной рецидива следует считать прорастание опухолью склеры либо повреждение ее во время операции.

5. Следует пересмотреть прогностическую значимость для витального прогноза ЮПУМ: частота ее рецидивов в орбиту не превышает 7%, а сроки наблюдения составляют 8,6 + 1,53 года.

6. Учитывая полученные результаты клинико-морфологических исследований, следует признать обоснованным формирование ОДК после удаления глаз с УМ.

—

Статья из журнала: «Вестник Офтальмологии | Том 127. №1 2011»