Воспалительные заболевания придаточных пазух носа у детей

Воспалительные заболевания придаточных пазух носа у детей

У детей школьного возраста обнаруживаются такие же симптомы и осложнения, как и у взрослых, иное у маленьких детей, в связи с анатомическими особенностями их пазух и реактивностью организма (А. Г. Лихачев, 1963). И. И. Меркулов (1966) считает, что уже в первые месяцы жизни у ребенка может развиться гайморит, этмоидит или фронтит, осложненные субпериостальным абсцессом, ввиду уже имеющейся закладки пазух, могущих поражаться инфекционным процессом.

Вообще же у детей бывают чаще хронические (93% больных, по Willemort), чем острые синуситы. Выявляются первые чаще с появлением субпериостальных или внутриглазничных осложнений (А. Г. Лихачев). Из всех больных флегмонами орбиты, по данным института им. Гельмгольца, была 1/3 детей и заболевание у них развилось преимущественно как осложнение этмоидита или гайморита, последний был значительно чаще, чем у взрослых (С. И. Тальковский). Rossberg из 812 больных с синуситами у 67 (8,25%) наблюдал орбитальные осложнения, особенно часто — у маленьких детей.

В этиологии синуситов имеют значение инфекционные заболевания (грипп, скарлатина, коклюш, краснуха, ветряная оспа), аденоиды носоглотки, аллергические заболевания. По Willemort (Нейфах, 1959), из 420 детей с синуситами у 26% заболевание развилось после гриппа, у 36% —в связи с аденоидными разращениями, у 20% было аллергической природы, а у остальных — инфекционной.

В симптоматологии острого гайморита отмечается:
повышение температуры тела, гнойные выделения из носа, боль в области fossa canina и внутреннего угла глазницы, отек щеки, век, конъюнктивы. У детей самого младшего возраста чаще всего страдает гайморова пазуха с входными воротами для инфекции через нос, конъюнктиву, полость рта, слезный мешок, при этом возможность орбитальных осложнений, в частности флегмоны орбиты, больше, чем у взрослых, вследствие анатомических возрастных особенностей пазухи и отсутствия зубов. У грудных детей нужна дифференциация гайморита с остеомиелитом носового отростка верхней челюсти. Следует учесть, что у детей до 1 года жизни это может быть первичным процессом.

Острый этмоидит может быть у детей самого раннего детского возраста вследствие гематогенной инфекции при заболеваниях гриппом, корью, скарлатиной. Начинается припухлостью области щеки у внутреннего угла орбиты и носа и выделениями из него, повышением температуры тела. Одновременно развивается отек обоих век, слезотечение, гиперемия и хемоз конъюнктивы.

Наше наблюдение

Больная А., 3 лет, заболела двусторонней гриппозной пневмонией. Спустя неделю возник резко выраженный отек век (рис. 4, а), экзофтальм прямо вперед правого глаза, без нарушения его подвижности. Глазное дно — в норме. Этому предшествовало появление за 3 дня обильных выделений из правой половины носа. Ринологически и рентгенологически поставлен диагноз: острый пансинусит с преимущественной заинтересованностью задних придаточных пазух. После консервативного лечения в ЛОР-клинике наступило выздоровление (рис. 4,6).

Уже через 12—24 часа возможно смещение глаза книзу и кнаружи с соответственным нарушением его подвижности, а через 1—2 суток развитие субпериостального абсцесса, отслаивающего слезный мешок. Этому сопутствуют более интенсивный отек век, экзофтальм, а затем прорыв абсцесса и образование стойкого свища, напоминающие флегмону слезного мешка.

И. А. Серов описывает наблюдение над ребенком 1 г. 8 мес., у которого на протяжении месяца были гнойные выделения из правой половины носа, затем после сморкания появилась гиперемия конъюнктивы, слезотечение, отек век правого глаза, обострение травматического иридоциклита и катаракта.

Ринолог установил гнойный этмоидит.

Воспалительные заболевания придаточных пазух носа у детей

Рис. 4. Острый этмоидит после пневмонии:
а — отек век, ретробульбарной клетчатки, экзофтальм; б — после выздоровления.

Фронтит реже наблюдается у детей до 6 лет (С. И. Тальковский) и совсем редки у них задние синуситы (А. Г. Лихачев).

Катаральные синуситы могут иметь более легкие проявления в виде изолированного невоспалительного коллатерального отека век (П. Н. Глейберман).

Хронический гайморит или в сочетании с этмоидитом может быть продолжением острого синусита или следствием хронического ринита, аденоидных разращений, заболеваний зубов и др. Процесс нередко бывает двусторонним, проявляется общими симптомами: субфебрильной температурой, быстрой утомляемостью, шейным лимфаденитом, непостоянными выделениями из носа. Нередко ему сопутствует упорный или рецидивирующий конъюнктивит, кератит.

Более подробно о лечении, профилактике и восстановлении зрения Вы можете узнать из лекции «Верни себе зрение». Уникальная методика Шичко – Бейтса позволит Вам восстановить и улучшить Ваше зрение до 100 или более процентов. Нажмите здесь, чтобы вернуть себе зрение.

Редкое и интересное наблюдение приводят Е. Martin, Р. Mendelsohn (1967) над 2-летним ребенком с большим и безболезненным торпидным абсцессом нижнего века, двусторонней аденопатией, частым насморком. Клинически и рентгенологически был выявлен гайморит. Кожные пробы на туберкулин оказались положительными. В культуре тканей из вскрытого абсцесса были обнаружены колонии Mycobacterium tuberculosus hominis. После курса специфического лечения состояние ребенка резко улучшилось.

—-

Статья из книги: Офтальмологические симптомы при болезнях ЛОР-органов и полости рта | Золотарева М.М.

Добавлено admin в Офтальмология Комментировать »

Болезни носа, носоглотки и риногенные заболевания орбиты, глаз, слезоотводящих путей

Болезни носа, носоглотки и риногенные заболевания орбиты, глаз, слезоотводящих путей

Широкие возможности контактного и гематогенного переноса инфекции при этих заболеваниях могут быть причиной различных поражений органа зрения (Б. Н. Лебедевский).

Фурункул носа, его кожи, кончика наружной поверхности крыла, области носогубной складки, входа в нос проявляется, прежде всего, отеком, гиперемией кожи, распространяющейся на верхнюю губу, щеку, ‘половину лица. Часто бывает лимфаденит и нередко повышение температуры тела, и нарушение общего состояния больного. Заболевание опасно возможностью осложнения тромбофлебитом орбитальных вен и тромбозом пещеристой пазухи, флегмоной орбиты.

Гистологические данные Zanges и клинические наблюдения Hanger из Инсбургской ушной клиники (по Schroder, 1964) показывают иное течение флегмоны орбиты, осложняющей фурункул носа, губы, сравнительно с развивающейся флегмоной у больных синуситами. При последних сосуды поражаются вторично в случаях субпериостального или ретробульбарного абсцесса. Несмотря на грозные проявления и быстрое течение орбитальных симптомов, реже развивается тромбоз кавернозного синуса, чему препятствует раннее и активное лечение орбитальных осложнений и основного процесса. Напротив, в случаях фурункула носа и лица орбитальные симптомы сразу не бывают выраженными, а превалирующее первичное вовлечение в процесс сосудов чаще и быстрее ведет к инфицированию пещеристого синуса. Этому способствует блокада лицевых вен (отсюда большой отек лица) и более скорое продвижение болезненного процесса по путям оттока в орбитальные вены и синус (И. И. Меркулов).

С. Е. Шарц описала больного, у которого фурункул носа осложнился тромбозом лицевых и орбитальных вен, флегмоной орбиты и тромбозом кавернозного синуса. Несмотря на очевидную тяжесть процесса, больной выздоровел, зрение восстановилось. Автор справедливо считает, что это оказалось возможным благодаря применению антибиотиков. А. Г. Васютинский до применения антибиотиков, за 45 лет, наблюдал 25 таких больных, которые все погибли.

Болезни носа, носоглотки и риногенные заболевания орбиты, глаз, слезоотводящих путей

Особенно опасно выдавливание фурункула, которое может привести к этому осложнению. Уже через несколько часов после выдавливания гнойничка или случайного снятия головки фурункула, вблизи его появляется инфильтрат кожи, распространяющийся в сторону орбиты этой же стороны, сопровождающийся отеком век, а на следующий день появляется уже хемоз конъюнктивы, экзофтальм, тромбированные вены лица. Через 1—2 суток могут развиться симптомы менингита и распространение процесса на другой глаз.

Этому соответствуют собственные наблюдения.

У больного К., спустя 4 дня после выдавливания фурункула кожи левой половины носа, развилась клиническая картина тромбофлебита орбиты. При общем септическом состоянии у больного был резкий отек и застойная гиперемия кожи век, лба и щеки с видимыми расширенными венами, резкий экзофтальм, неподвижность глаза, гиперемия и хемоз конъюнктивы, нейротрофический кератит, слепота. На 2-й день появились признаки двустороннего тромбоза пещеристого синуса, отек век и экзофтальм правого глаза (рис. 18).

Особенно тяжелое течение с благоприятным исходом мы наблюдали у мальчика Д., 5 лет. После выдавливания фурункула кожи в области верхневнутренней стенки носа, в левой его половине, на следующий день наступил резкий отек век, экзофтальм и неподвижность левого глаза. В тяжелом состоянии спустя 3 дня после начала заболевания, из-за признаков менингита больной был доставлен в клинику нервных болезней Белорусского института усовершенствования врачей с диагнозом менингит и тромбоз кавернозного синуса.

Во время осмотра офтальмолог обнаружил хемоз конъюнктивы, экзофтальм и неподвижность левого глаза, на глазном дне была картина застойного соска. В области кожи носа и лба, соответственно месту первичного очага, определялась большая отечность кожи, ее гиперемия и уплотнение. Через 2 дня в этом месте появилась флюктуация, ларинголог вскрыл гнойник, из которого вышло много гноя.

Под влиянием массивной консервативной терапии, включая частые спинальные пункции с интралюмбальным введением антибиотиков, общее состояние ребенка стало заметно улучшаться, появилась подвижность глаз, уменьшились застойные явления на дне.

Без особой видимой причины внезапно вновь наступило ухудшение с повышением температуры тела до 39°, в течение 2 дней развились симптомы флегмоны левой глазницы и правостороннего тромбоза кавернозного синуса (отек век, экзофтальм, нарушение подвижности правого глаза). Была сделана простая орбитотомия левой орбиты, выделилось много гноя (бактериологический диагноз: гемолитический стафилококк).

Началось введение антибиотиков, к которым микробы оказались чувствительными, в сонную артерию применены антикоагулянты и много других средств. В исходе наступило выздоровление больного. К выписке острота зрения правого глаза ==1,0; левого—0,8. На дне левого глаза небольшая деколорация диска, в правом нет изменений.

В клинике челюстно-лицевой хирургии В. А. Ефет, Н. А. Груздев, Л. М. Райкунова (1965) у 11 больных из 1800 наблюдали тромбоз пещеристого синуса как осложнение фурункула носа, абсцесса носовой перегородки, ячменя, карбункула и фурункула лица и у 1 больного — после ангины, осложненной тонзиллярным абсцессом. Pastore, Kundert (no Schroder) наблюдали флегмону орбиты у 25-дневного ребенка после абсцесса носовой перегородки.

Сикоз — фолликулит преддверия носа и кожи прилежащих частей, верхней губы — заболевание инфекционной природы, нередко стафилококковой, может сочетаться с упорным блефаритом.

Деформация носовой перегородки (искривление, гребень, шип) возникает вследствие аномалии развития костей лицевого скелета, аденоидных разрастаний, травм, отдавливания носовой перегородки опухолью, полипами, гипертрофией нижней носовой раковины и др. и приводит к нарушению носового дыхания, застойным и катаральным явлениям в слизистой носа, рефлекторным раздражениям нервных окончаний. Все это может быть причиной упорного слезотечения, хронического конъюнктивита, в том числе и фолликулярного.

Острый ринит — острое неспецифическое воспаление слизистой носа, катаральный насморк — вследствие вызываемого им отека и воспаления слизистой слезно-носового канала, может быть причиной слезотечения, острого конъюнктивита, а иногда и позже развивающегося дакриоцистита из-за восходящей инфекции или слезный мешок может поражаться вторично, вслед за синуситом (Н. Д. Ходяков, В. Темпля). У детей может быть воспалительный отек век, их абсцесс (М. И. Вольфкович), флегмона орбиты (Е. Живков с соавторами).

Хронический ринит возникает вследствие длительного нарушения кровообращения в носовой полости (аденоиды носоглотки, деформации носовой перегородки, синуситы, гипертрофические процессы), может сопровождаться хроническим катаральным или фолликулярным конъюнктивитом, кератитом. Чаще, чем у больных острым ринитом, возможно вовлечение в процесс слезно-носового канала, что выражается упорным слезотечением, а у некоторых — развитием гнойного дакриоцистита.

Thompson и Negus (no Cameron, 1948) скептически относятся к возникновению конъюнктивита и кератита риногенной этиологии, так как, по их мнению, этому препятствует ток слезы книзу, по слезно-носовому каналу. Лишь с нарушением его проходимости может быть признана риногенная инфекция.
В патогенезе хронических ринитов следует иметь в виду и значение аллергии (Schambangh—90%, по Нейфах), что может сопровождаться хроническими блефароконъюнктивитами.

Аллергией можно объяснить и фликтенулезные кератоконъюнктивиты, которые излечивались лишь после удаления из носоглотки аденоидных вегетации, гипертрофических небных миндалин (В. Темпля).

М. К. Кунстман указывает, что среди его больных весенним катаром у многих были заболевания носоглотки, а Л. А. Елизарова упоминает о рецидивирующих заболеваниях слизистой носа. Учитывая аллергизирующее влияние этих заболеваний, возможно, предположить их некоторую роль в патогенезе весеннего катара.

Озена — атрофический хронический ринит («зловонный насморк») — нередко наблюдается у больных дакриоциститом (Н. А. Паутов). По мнению М. И. Вольфковича, воспаление слезно-носового канала и слезотечение у больных озеной обязано скоплению корок в носу, затрудняющих отток слезы, или переходу атрофического процесса на слизистую канала.

Гранулематоз Вегенера. Заболевание начинается ринитом с гнойными или кровянистыми выделениями из носа и частыми кровотечениями. Затем наступает изъязвление и разрушение лицевого скелета в средних отделах, у корня носа, часто распространяющееся на орбиту, с симптомами, напоминающими злокачественное новообразование орбиты.

В большинстве случаев наступает разрушение век, костей орбиты, некроз ее тканей или появляется отек век, разрушение роговицы, увеит, атрофия зрительного нерва. Основа процесса — некротизирующий ангиит, прогрессирующее неспецифическое гранулематозное воспаление, распространяющееся из верхних дыхательных путей на другие органы: легкие, почки, центральную нервную систему и сопровождающееся кровоизлиянием. В исходе гибель больного из-за общего истощения.

Как редкое наблюдение описал этот синдром Greenberger (1967) у больного 59 лет, у которого единственным глазным симптомом была закупорка центральной артерии сетчатки одного глаза с внезапной потерей зрения.

Лично пришлось наблюдать больную с очень тяжелым течением, не совсем типичным для синдрома Вегенера, системного заболевания.
Больная А., 10 лет, поступила в педиатрическую клинику 28/1 II 1969 г. с диагнозом двусторонняя септическая пневмония, септический миокардит, абсцесс с некрозом нижнего века левого глаза.

16/III на нижнем веке левого глаза появился «ячмень», а в ночь с 20/III на 21/III температура повысилась до 39° и в крайне тяжелом состоянии из-за сепсиса больная была госпитализирована в глазное отделение городской больницы. За неделю до появления «ячменя» был насморк с выделениями из носа.

При поступлении в эту больницу у ребенка был плотный отек и выраженная синюшность кожи век левого глаза, на коже нижнего века были 2 участка отслоившегося эпидермиса величиной 1х1 см и 0,5 * 0,6 см, наполненные прозрачной жидкостью, глазная щель плотно закрыта, хемоз конъюнктивы и ограничение подвижности глаза. Предположив флегмону орбиты, врач сделал разрез по нижнему краю, но выделилось лишь немного сукровичной жидкости и кровь. В посеве был выявлен стафилококк, малочувствительный к антибиотикам.

Несмотря на применение массивной антибактериальной терапии, и стафилококкового анатоксина, появились очаги некроза нижнего века и кожи щеки, присоединилась двусторонняя пневмония на фоне септического состояния. 28/III больная была переведена в педиатрическую клинику Белорусского института усовершенствования врачей.

При поступлении у больной определено крайне тяжелое состояние, в дополнение к ранее установленному диагнозу добавлены — нефрит, миокардит, анемия. Рентгенологически определено затемнение левой гайморовой пазухи.

Некроз нижнего века в виде треугольника и дефект ткани в области щеки видны на рис. 19, а. При надавливании на кожу скуловой области выделяется много гноя из кожного кармана, зондом ощущается дефект кости нижней стенки орбиты.

Посев отделяемого, слизи из носа и зева и крови, взятой из локтевой вены, показал наличие патогенного стафилококка, чувствительного лишь к неомицину.

В дальнейшем у больной появились признаки капилляротоксикоза на фоне нарастающего ухудшения формулы крови, анализа мочи, состояния легких, хотя некротические участки кожи отторглись, и произошло рубцевание дефекта (рис. 19, б) без дальнейшего разрушения кости. Возможно, это связано с активной комплексной терапией, включая кортикостероиды, витамины, избранные антибиотики, гемотрансфузии и т. п.

Склерома — хроническое заболевание носа, носоглотки, гортани, вызванное специфическим возбудителем — палочкой Фриша — Волковича. Начинается заболевание появлением в носовых ходах буро-красных диффузных разрастаний или узелков, вначале мягких, а затем хрящевой плотности, редко изъязвляющихся, а чаще не склонных к распаду и в исходе рубцующихся. Процесс распространяется в восходящем и нисходящем направлениях, иногда на придаточные пазухи, слезно — носовой канал, конъюнктиву. М. В. Мякинникова наблюдала больного, у которого процесс захватил решетчатую пазуху, а затем и орбиту. Л. А. Зарицкий у 1,6% больных склеромой, Н. М. Волкович у 6% наблюдали специфический дакриоцистит, а Н. М. Паутов — развитие склеромных узлов в области внутреннего угла века и на латеральной стенке носа.

Личное наблюдение касается девочки 12 лет, страдавшей, как и все члены ее семьи, склеромой носа и верхних дыхательных путей. У больной был тяжелый двусторонний увеит, развившийся в период обострения основного процесса.

Регрессирование увеита наступило под влиянием специфического лечения.

Тонзиллит — хроническое воспаление небных миндалин — развивается чаще у детей в результате повторно перенесенных ангин (острый тонзиллит), реже однократной тяжелой ангины, или острых инфекционных заболеваний (скарлатины, дифтерии, кори и др.), чему еще способствует снижение реактивности организма больного, аллергический фон или же сам тонзиллит ведет к возникновению аллергии. В патогенезе тонзиллита имеет значение ряд местных процессов: стойкое затруднение носового дыхания, искривление носовой перегородки, гиперплазия носовых раковин, полипоз, синуситы.

Болезни носа, носоглотки и риногенные заболевания орбиты, глаз, слезоотводящих путей

Клинически тонзиллит проявляется расширенными отверстиями лакун миндалин (лакунарная форма), придающими им бугристый вид, или желтоватыми пузырьками под эпителием (фолликулярная форма), иногда виден эксудат или гнойные пробки в горлышках лакун, при надавливании на которые стекает гной, гиперемия дужек, отечность слизистой и др. Нередко бывает тонзиллогенный регионарный лимфаденит, ощущение неловкости при поворотах головы и шеи в области сосудисто — нервного шейного пучка и лимфатических узлов и др.

Наиболее частая причина инфекции миндалин — стрептококки, стафилококки, а в последнее время придается большое значение аденовирусам в этиологии ангин (Е. С. Кетиладзе, А. А. Алексеева, Е. Ю. Сорокина, А. Н. Ложкина, Л. Д. Князева, Л. Я. Закстельская, Т. Я. Лярская; Ю. С. Клейн, О. Т. Андреева, И. И. Дядюра и др.) и тонзиллитов (А. И. Коломийченко, Н. И. Морозкин, Я. Л. Поволоцкий; В. И. Марченко и др., по Т. И. Бегуновой). Уместно подчеркнуть роль аденовирусов в этиологии болезней глаз и тем самым возможность одновременного поражения органов ЛОР и зрения.

Микробы и вирусы, действуя как аутоинфекция, имеют значение в аллергизации организма, а биохимические процессы, развивающиеся в хронически воспаленных миндалинах, создают условия для формирования аутоантигенов. Установлена связь между общей интоксикацией и сенсибилизацией организма и микрофлорой миндалин («очаг дремлющей инфекции»), а также гематогенным, лимфогенным путем распространения инфекции в отдельные органы. Так, септический эндокардит, ревматизм, неспецифический полиартрит, пиелит и др. заболевания могут быть осложнением ангины и тонзиллита. Сенсибилизация организма у больных хроническим тонзиллитом предрасполагает к поражению других органов. В. С. Преображенский считает, что один этиологический фактор может вызвать одновременно тонзиллит, заболевания сердца и суставов или тонзиллит и поражение желчного пузыря, аппендикса либо почек.

Экспериментальные и клинические наблюдения Н. Г. Боровковой с Н. И. Шпак, В. В. Скородинской, 3. М. Скрипниченко, Г. М. Кащеевой показали значение стрептококковой аллергии при некоторых увеитах. Так, из 145 больных эндогенным и травматическим увеитами у 70% определена хроническая стрептококковая инфекция, подтвержденная выделением стрептококков из зева и положительной внутрикожной реакцией на очищенный стрептококковый аллерген.

Эти же авторы, наблюдая 420 детей со дня их рождения до 7—10 лет, отмечали, что повторные ангины и хронический тонзиллит у таких больных приводили к развитию и прогрессированию миопии. Теми же основаниями, что и у вышеописанных больных, подкреплялось значение стрептококковой аллергии в последней.

Этому соответствуют и материалы А. С. Зайцевой, которая при массовом обследовании школьников обнаружила, что тонзиллит в 12 раз чаще обнаруживался у миопов, чем у эмметропов.

Еще в 1950 г. Thiel в монографии, посвященной влиянию очаговой инфекции на глаз, одним из основных источников назвал тонзиллит, отмечая при этом, что признание его этиологического значения возможно лишь с исключением других причин процесса.

Korytowski и Krzyzagorska процесс в глазу у этих больных рассматривают как гиперергическую реакцию инфекционно- аллергической природы. По их данным и материалам других авторов (Zange, Vosz, А. Я. Канторович, Т. Н. Бурлакова, Offret, Guibourt и Barbieux, De-Rosa и Sbordone, Unger, Хечинашвили и др.), с разной частотой диагностировали увеиты тонзиллогенной этиологии. Подтверждением тому может служить обнаружение одинаковых возбудителей во влаге передней камеры и миндалинах (Offret, Guibourt и Barbieux), а также выздоровление 75% больных после тонзиллэктомии и лишь 22% после консервативного лечения (Korytowsky и Krzyzagorska).

По мнению этих авторов, положительные результаты тонзиллэктомии, особенно заметные в лечении увеитов, зависят от времени ее выполнения. Так, операция, произведенная в далеко зашедших стадиях процесса или при его обострении без учета сопротивляемости организма и защиты антибиотиками, может не привести к улучшению глазного заболевания или даже быть причиной его ухудшения.

Vosz описывает больного, у которого двусторонний увеит с помутнением стекловидного тела и десцеметитом развился после ангины с высокой температурой тела. Излечение наступило после тонзиллэктомии. Автор ссылается на наблюдение Thies и Staidubor, когда у больного после фолликулярной ангины развился гнойный отит, метастатический панофтальмит.

Д. И. Березинская признает роль тонзиллита в отдельных случаях метастатической офтальмии. Л. К. Боброва и А. И. Золотарева сообщают, что хронический тонзиллит нередко сопутствует юношескому ревматоидному артриту с заболеваниями глаз (болезнь Стилла) и в показанных случаях тонзиллэктомия, проведенная у 2 таких больных, привела к купированию процесса. А. А. Дымшиц среди прочих причин абсцессов склеры называет гнойные очаги в организме, в том числе болезни зубов, ангины и хронический тонзиллит.

Наряду с этим следует упомянуть мнение Unger, который у больных увеитом наблюдал рецидив процесса после тонзиллэктомии, а иногда и ухудшение процесса.

Влияние тонзиллогенной инфекции признается в этиологии неврита зрительного нерва (Cameron, Korytowsky и Krzyzagorska, Vaighei). Vaighei описал больного, у которого можно было установить связь неврита с хроническим гипертрофическим тонзиллитом, так как лишь тонзиллэктомия способствовала быстрому выздоровлению больного, до того лечившегося безуспешно.

Paul, Dabels придают этиологическое значение как аллергизирующему фактору ревматизму и фокальной инфекции зубов, уха, горла, носа в возникновении перифлебита сетчатки.

Описаны и другие заболевания глаз той, же этиологии: застойный отек тканей глазницы, меностаз вследствие нарушения проницаемости сосудистых стенок и недостаточности коллатерального кровообращения (С. И. Тальковский), расстройства кровообращения в сосудах сетчатки (Korytowski и Krzyzagorska), синдром Hornera (Racz), кератит (Korytowski i Krzyzagorska, Sargnon, Caviere, Genet, Sargnon и Roblet, по Темпля), хронические блефароконъюнктивиты (А. И. Серов). Так, Sargnon и Roblet у 80% больных, страдающих фликтенулезным кератоконъюнктивитом, обнаруживали инфекцию носа или носоглотки и настоятельно рекомендовали в лечении заболеваний глаз санацию носоглотки. Напротив, Cullom наблюдал возникновение такого кератита у больных после тонзиллэктомии и аденоидэктомии.

А. И. Серов у 32% детей, страдающих хроническим блефароконъюнктивитом, обнаружил тонзиллиты, у большинства из них излечение глаз наступило без местной терапии, после устранения тонзиллита.

М. И. Вольфкович, А. Я. Самойлов и Е. А. Хургина отмечали у больных с воспалительными заболеваниями носа и носоглотки небольшие сужения периферических границ поля зрения и увеличение размеров слепого пятна без заметного влияния на остроту зрения.

Из личных наблюдений о значении тонзиллогенной инфекции в офтальмопатологии представляют интерес следующие:

1. Больная Н., 10 лет, страдает хроническим тонзиллитом с частыми обострениями. Внезапно у нее снизилась острота зрения до 0,4 с кор.+2,00=0,7—0,8. Запас аккомодации =3,00, ближайшая точка ясного зрения находится на 15 см, чтение даже с коррекцией затруднено. Глазное дно в норме. После тонзиллэктомии признаки аккомодативной астенопии исчезли, выявлена гиперметропия в 2,OD, острота зрения =1,0 без коррекции.

2. У больного Г., 12 лет, был рецидивирующий туберкулезный правосторонний увеит с грубыми помутнениями стекловидного тела. Мать мальчика больна туберкулезом легких и кишечника, мальчик состоит на учете в туберкулезном диспансере по поводу туберкулезной интоксикации. На протяжении 3 лет комплексная противотуберкулезная общеукрепляющая и десенсибилизирующая терапия оказывали временный успех, не предупреждая рецидивов увеита. Острота зрения, в межрецидивном периоде =0,4. Так как нередко вспышке глазного процесса предшествовало обострение тонзиллита была сделана тонзиллэктомия. После этого, на протяжении 5-летнего наблюдения, и без терапии, не было обострений увеита, значительно рассосались помутнения в стекловидном теле и острота зрения повысилась до 0,7.

У больной Р., 38 лет, внезапно снизилась острота зрения обоих глаз до 0,02. Ввиду обнаруженного терапевтом повышения артериального давления больной было предложено сохранять постельный режим, и предположено, что при этом улучшится зрение, с чем согласился и окулист поликлиники. Спустя неделю артериальное давление стало нормальным, а зрение не улучшилось.

При осмотре в клинике обнаружена та же острота зрения и легкое височное побледнение диска обоих глаз. В поле зрения определялись обширные центральные скотомы и сужение поля зрения с наружной стороны до 30°. Предположен опто-хиазмальный арахноидит, подтвержденный невропатологом по клиническим данным и результатам спинальной пункции. После обследования выяснилось, что большая давно страдает ревматизмом, на фоне которого были признаки ревмокардита, с чем и связал невропатолог этиологию арахноидита.

Ларинголог обнаружил хронический тонзиллит и предложил вначале консервативное лечение. Спустя 2 месяца после применения специфического и симптоматического консервативного лечения острота зрения у больной восстановилась до 1,0, однако осталась стойкой маловыраженная центральная (в пределах 5°) относительная скотома на цвета. Лишь после тонзиллэктомии исчезла скотома и на протяжении 3- летнего наблюдения у больной не было обострений ревматизма и стойко сохранились функции глаз, хотя осталось обесцвечивание наружной половины диска.

—-

Статья из книги: Офтальмологические симптомы при болезнях ЛОР-органов и полости рта | Золотарева М.М.

Добавлено admin в Офтальмология Комментировать »

Оценка стереометрических параметров диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки на приборе HRT III. Сообщение 3. Сравнение ошибки методов гейдельбергской ретинотомографии и спектральной оптической когерентной томографии

Оценка стереометрических параметров диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки на приборе HRT III. Сообщение 3. Сравнение ошибки методов гейдельбергской ретинотомографии и спектральной оптической когерентной томографии

Оценка стереометрических параметров диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки на приборе HRT III. Сообщение 3. Сравнение ошибки методов гейдельбергской ретинотомографии и спектральной оптической когерентной томографии

Автор: А. А. Шпак, М. К. Малаханова, И. Н. Шормаз

ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологий, Москва

Проведена оценка у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) показателей повторяемости и вариабельности измерений слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) методом спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) и сравнение их с показателями ошибки метода гейдельбергской ретинотомографии (HRT).

Методом СОКТ на приборе Cirrus HD-ОСТ обследованы те же 29 пациентов (29 глаз) с начальной стадией ПОУГ, которые ранее были осмотрены на приборе HRT III. Для каждого из операторов и при сравнении измерений операторов между собой оценивали показатель повторяемости и интраиндивидуальный коэффициент вариации для средней толщины СНВС и его толщины в височном, верхнем, носовом и нижнем квадрантах.

По данным СОКТ для средней толщины СНВС зарегистрирована наибольшая повторяемость и наименьшая вариабельность при выполнении исследования как одним и тем же, так и разными операторами, в 3 раза превосходя наилучший параметр HRT— площадь нейроретинального пояска и в 7 раз — среднюю толщину СНВС при ее измерении методом HRT.

Исследование СНВС методом СОКТ на приборе Cirrus HD-OCT демонстрирует высокую повторяемость и малую вариабельность результатов, особенно в отношении средней толщины СНВС. По показателям ошибки метода СОКТ существенно превосходит HRT и обеспечивает наиболее высокую надежность измерений СНВС.

В предыдущих сообщениях были представлены показатели ошибки метода гейдельбергской ретинотомографии (HRT) на приборе HRT III и факторы, влияющие на повторяемость и вариабельность измерений. Была дана всесторонняя оценка показателей повторяемости и интраиндивидуальных коэффициентов вариации 13 стереометрических параметров диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ).

Одним из основных методов, конкурирующих с HRT в диагностике ПОУГ, особенно в начальных стадиях, является оптическая когерентная томография (ОКТ). В последние годы в практику была внедрена методика спектральной ОКТ (СОКТ), обеспечившая существенное повышение точности и информативности метода. В ряде работ изучали показатели ошибки метода СОКТ на различных когерентных томографах, однако сравнение с аналогичными показателями HRT не проводили.

В связи с изложенным целью настоящей работы явилась оценка у больных с начальной стадией ПОУГ показателей повторяемости и вариабельности измерений СНВС методом СОКТ и сравнение их с показателями ошибки метода НRT, изученными ранее.

Материал и методы

Было выполнено обследование тех же 29 пациентов (29 глаз) с начальной стадией ПОУГ, которые ранее были осмотрены на приборе HRT III. У каждого пациента и СОКТ, и HRT выполняли в один и тот же день. Детальная характеристика пациентов была дана в Сообщении I.

Исследование проводили по общепринятой методике на спектральном оптическом когерентном томографе Cirrus HD-ОСТ («Carl Zeiss Meditec Inc.»; программное обеспечение версии 4.5.1.11). Расширение зрачка не требовалось. Осуществляли сканирование области ДЗН по протоколу Optic Disc Cube 200×200 с последующим анализом перипапиллярного СНВС по программе RNFL Thickness Analysis, согласно которой толщина СНВС измеряется по окружности диаметром 3,46 мм. Окружность центрируется относительно ДЗН автоматически; при необходимости ее положение может быть откорректировано в ручном режиме. Определяли среднюю толщину СНВС (по всей окружности) и толщину в 4 квадрантах — височном, верхнем, носовом и нижнем.

Исследования осуществляли два оператора — авторы статьи (М. К. М. и С. Н. О.). В течение одного сеанса оба оператора выполняли каждый по два измерения. При сравнении измерений операторов между собой учитывали только первое из двух измерений. Перед каждым последующим сканированием пациента просили убрать голову, а затем вновь поместить ее в подголовник. Качество записи в 89,7% случаев было не ниже 8 (по шкале от 0 до 10), в 9,5% составляло 7 и только в 1 случае (0,8%) — 6.

Статистический анализ был проведен по методике J. М. Bland, D. G. Altman с вычислением показателей повторяемости и интраиндивидуальных коэффициентов вариации. Для сравнения коэффициентов вариации вычисляли их стандартную ошибку по методике Н. Abdy.

Результаты и обсуждение

Как и в случае с HRT III, анализ данных показал, что в ряде наблюдений разность двух измерений показателя, выполненных одним и тем же оператором, резко (более чем на 3 o) отличалась от остальных разностей. Однако в случае СОКТ подобные «выпадающие» значения оказывали меньшее влияние по сравнению с HRT. Исключение указанных значений лишь не намного снижало интраиндивидуальные коэффициенты вариации: для средней толщины СНВС и для толщины в височном и носовом квадрантах — в 1,04—1,06 раза, в верхнем и нижнем квадрантах — в 1,19—1,21 раза (для HRT указанное снижение составляло в среднем 1,4 раза). Ниже результаты представлены без исключения «выпадающих» значений.

Показатели повторяемости и интраиндивидуальные коэффициенты вариации изученных параметров СОКТ приведены в таблице. Для сопоставления даны также средние значения параметров у обследованных пациентов (по суммарным данным всех измерений).

Оценка стереометрических параметров диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки на приборе HRT III. Сообщение 3. Сравнение ошибки методов гейдельбергской ретинотомографии и спектральной оптической когерентной томографии

Оба оператора получили достаточно близкие показатели ошибки метода, поэтому в таблице в столбцах «один оператор» приведены усредненные для обоих операторов данные.

Как видно из таблицы, наибольшая повторяемость зарегистрирована для средней толщины СНВС. Согласно полученным данным, только уменьшение ее более чем на 5,12 мкм (от 6 мкм), а у одного и того же оператора — более чем на 4,45 мкм (от 5 мкм) следует рассматривать как патологическое (с 95% надежностью). Эти данные близки к результатам, полученным нами ранее на другом спектральном когерентном томографе 3D ОСТ-1000 («Торсоп», Япония) у здоровых испытуемых. В той же работе было показано, что СОКТ обеспечивает увеличение повторяемости измерений СНВС по сравнению с «классической» ОКТ на приборе Stratus ОСТ 3000 («Carl Zeiss Meditrc Inc.»), на котором, например, показатель повторяемости между операторами составил 7,76 мкм, что соответствует и данным других авторов.

Следует отметить, что выполнение исследований разными операторами обеспечивало почти такие же показатели повторяемости и вариабельности, как и проведение измерений одним и тем же оператором: изменение, обычно в сторону ухудшения, в среднем составляло 1,08 раза (от 0,94 до 1,21). На HRT рассматриваемое изменение (при нанесении каждым оператором собственной контурной линии) было значительно выше, составляя в среднем 1,4 раза.

Особый интерес представляло сопоставление данных HRT (см. Сообщение 1) и СОКТ, полученных в один и тот же день у одного и того же контингента испытуемых. Для такого сравнения более всего подходят не имеющие размерности коэффициенты вариации. Как показывает практический опыт, обследование пациентов в динамике чаще осуществляется одним оператором, поэтому было произведено сравнение интраиндивидуальных коэффициентов вариации, представленных в столбцах «один оператор» (без исключения «выпадающих» значений). Для наглядности показатели обоих методов приведены на рисунке.

Оценка стереометрических параметров диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки на приборе HRT III. Сообщение 3. Сравнение ошибки методов гейдельбергской ретинотомографии и спектральной оптической когерентной томографии

Можно видеть, что основной, наиболее часто рассматриваемый показатель ОКТ — средняя толщина СНВС — обладал наименьшей вариабельностью, примерно в 3 раза превосходя наилучший параметр Н RT — площадь нейроретинального пояска (НРП) (отличие высокодостоверно: р < 0,001). Вариабельность СНВС по квадрантам, за исключением носового квадранта, была также достоверно ниже (р < 0,05). В Сообщении 2 обсуждалась возможность уменьшения вариабельности HRT за счет снижения вероятности появления "выпадающих" значений стереометрических параметров ДЗН и СНВС. Однако даже при полном исключении "выпадающих" значений, что на практике неосуществимо, вариабельность параметров HRT не достигает уровня СОКТ. Особое внимание привлекает выраженное (7-кратное) различие коэффициентов вариации при измерении средней толщины СНВС на двух приборах. В случае HRT высокая вариабельность данного параметра у больных с начальной ПОУГ неизбежно должна сопровождаться снижением его информативности. Действительно, низкая информативность оценки СНВС методом HRT в диагностике начальной глаукомы подтверждена в ряде исследований. Вместе с тем, учитывая, что именно уменьшение толщины СН ВС рассматривается в качестве одного из основных критериев раннего выявления ПОУГ, можно предполагать существенно более высокую информативность исследования СНВС методами ОКТ и СОКТ в ранней диагностике глаукомы. Это предположение также подтверждается результатами ряда работ. Приведенные данные о разном значении измерений СНВС на сравниваемых приборах в диагностике начальной ПОУГ являются хорошей иллюстрацией зависимости диагностической роли показателя от его повторяемости и вариабельности, что подчеркивает практическую значимость подобных исследований.

Заключение

Таким образом, исследование СНВС методом СОКТ на приборе Cirrus HD-OCT обеспечивает высокую повторяемость и малую вариабельность результатов, особенно в отношении средней толщины СНВС. По показателям ошибки метода СОКТ существенно превосходит HRT и обеспечивает наиболее высокую надежность измерений СНВС.

Статья из журнала: Вестник Офтальмологии | Том 128. №2 2011

Добавлено admin в Офтальмология Комментировать »

Болезни уха и их влияние на орган зрения

Болезни уха и их влияние на орган зрения

Отит — воспаление уха в соответствии с анатомическим принципом локализации бывает наружным, средним и внутренним. Офтальмологические симптомы описаны при заболеваниях среднего и внутреннего уха.

Средний отит — воспаление евстахиевой трубы и барабанной полости имеет острое или хроническое течение и бывает катаральным или гнойным. Редко развивается первично, а чаще как осложнение воспалительного процесса верхних дыхательных путей или инфекционного заболевания: скарлатины, тифа, кори и др.

Симптомы острого среднего отита: шум, ощущение заложенности и боль в ухе, иррадиирующая в темя, висок, зубы, повышение температуры тела, воспалительные изменения барабанной перепонки, а в случае ее прободения появляются гнойные выделения. Возможны осложнения — переход инфекции на сосцевидный отросток (мастоидит), внутреннее ухо (лабиринтит), внутрь черепа (внутричерепные осложнения), что проявляется различными описанными ниже офтальмологическими признаками.

Острый отит, особенно вскоре после начала заболевания у детей или реже после операции на ухе, может осложняться параличом лицевого нерва, проявляющимся зиянием глазной щели, невозможностью ее смыкания, слезотечением и последующим развитием нейтрофического кератита — keratitis е lagophthalmo. Если лагофтальм возникает спустя 2—3 недели после начала острого отита или в случаях его хронического течения, это показатель костного осложнения и необходимости операции на сосцевидном отростке или радикальной (И. И. Розенфельд).

Важным диагностическим признаком заболевания среднего уха является миоз на глазу соответственной стороны. Он же сохраняется после радикальной операции.

Особенно заметна анизокория после инсталляции раствора кокаина в оба глаза (кокаиновая проба) вследствие меньшего расширения зрачка на стороне поражения. В. И. Григорьева предлагает инсталляцию кокаина вместе с адреналином производить 2—3 раза с интервалом в 5 минут. При этом яснее выявляется анизокория. Объясняется анизокория воспалением или повреждением медиальной стенки барабанной полости, куда доходит часть симпатических волокон, расширяющих зрачок. Кокаиновая проба может способствовать диагностике наиболее сложных заболеваний среднего уха (Schroder). Marchesani и Koch у 13 из 19 больных с односторонней катарактой обнаружили миоз и заболевание среднего уха соответственной стороны. В виду исключения другой этиологии катаракт авторы связали их возникновение с повреждением, общей для уха и глаза, симпатической иннервации.
Острый или хронический гнойный средний отит может быть причиной метастатической офтальмии, для профилактики которой в таком состоянии больного противопоказаны внутриглазные операции.

Редкое наблюдение — вторичное вовлечение орбиты у больного средним отитом — описал И. С. Гешелин. Осложнилось заболевание вначале тромбозом поперечного и кавернозного синусов, а затем тромбозом орбитальных вен и застойным соском.

Мастоидит — воспаление ячеек сосцевидного отростка, костных перегородок между ними, а иногда и кортикальных слоев — возникает обычно как осложнение острого гнойного среднего отита, чаще на 3—5-й неделе болезни. При этом у больного возникает боль самостоятельная или при давлении на отросток, припухание и пастозность кожи в этой области, головная боль и ухудшение слуха от основного процесса и гноетечение из уха, которое может осложниться прорывом гноя на наружную поверхность сосцевидного отростка.

Распространение гнойного процесса на пещеристую часть пирамидки височной кости — петрозит чаще возникает при остром гнойном среднем отите, но может быть и при хроническом. При этом может возникнуть синдром Градениго. Он наблюдается на фоне обильного гноетечения из уха или трепанационной раны сосцевидного отростка из-за длительного гнойного процесса в пирамидке височной кости, особенно в ее верхней поверхности.

При этом поражается Гассеров узел, отводящий нерв, что проявляется резкой болью головы в лобно-теменной области, на стороне больного уха, иррадиирующей в глазницу, как бы «выворачивающей глаз», невралгической болью в половине лица, зубах, иногда гиперестезией кожи, тризмом из-за раздражения двигательных волокон тройничного нерва, иннервирующего жевательную мышцу, и выпадением или снижением корнеального рефлекса, парезом или параличом отводящего нерва, а отсюда диплопией и внутренним паралитическим косоглазием.

Дальнейшее распространение базального пахименингита или коллатерального отека может привести к вовлечению в процесс отводящего нерва другой стороны, и тогда возникает сходящееся паралитическое косоглазие обоих глаз и усиливается диплопия. Возможно присоединение поражения глазодвигательного нерва, тогда наступает птоз и отсутствует подвижность глаза — офтальмоплегия. В редких случаях страдает симпатическое сплетение сонной артерии, и тогда развивается синдром Ногпега: умеренный птоз, миоз, энофтальм на стороне поражения. Еще реже вовлекается лицевой, блоковый и другие нервы. В особо тяжелых случаях возможны внутричерепные осложнения (экстрадуральный абсцесс, гнойный менингит).

В. Темпля описывает свое наблюдение, когда паралич VI нерва у больного с отогенным серозным менингитом был на стороне, противоположной локализации ушного процесса, и одновременно отмечался двусторонний папиллит. Он же сообщает о симптоме Градениго без паралича VI нерва и, наконец, указывает, что сильная боль в глазу и орбите у больных средним отитом — грозный симптом и одно из показаний к неотложной операции на ухе, во избежание тяжелых осложнений.

Отогенная гидроцефалия (симптомокомплекс Simmonds) — осложнение среднего отита с повышением ликворного давления и нередко при общем хорошем самочувствии больного. Это осложнение рассматривают, как аллергическую реакцию, проявляющуюся повышением образования в сплетении хориоидеи ликвора и нарушением его резорбции.

Чаще болеют дети (Pfalz, KHnger, Hotz, 1961, по Schroder), с длительностью отита на протяжении 1—2 недель, со следующими симптомами: рвота церебрального происхождения без менингеальных симптомов, повышенное ликворное давление при нормальном составе жидкости, иногда двусторонний застойный сосок, сходящееся паралитическое косоглазие и диплопия вследствие пареза или паралича VI нерва. При застойном соске обнаруживают расширение размеров слепого пятна, иногда центральную скотому или биназальное сужение границ поля зрения. Во время обратного развития процесса сначала восстанавливается подвижность глаз, позже регрессирует застойный сосок (от недель до месяца).

И. М. Камьянов сообщает о развитии риногенной гидроцефалии у больных синуситами, в подавляющем большинстве страдающих хроническим одно- или двусторонним гайморитом. У ряда больных головная боль носила мигренозный характер, чему предшествовало мелькание в глазах и снижение остроты зрения.

Cameron указывает на возможность этого синдрома как проявление носоглоточного сепсиса и называет его токсической гидроцефалией. Для дифференциальной диагностики с внутричерепной опухолью следует учесть предшествующее заболевание уха или носоглотки и сохранение на многие месяцы застойного соска без нарушения зрительной функции.

Лабиринтит — воспаление внутреннего уха в виде разлитого или органического поражения периферических отделов звукового или вестибулярного анализаторов, заложенных во внутреннем ухе. Он может быть тимпаногенным, когда возникает как осложнение острого гнойного среднего отита или (реже) обострения хронического; менингогенным, развивающимся у больных менингитом при нормальном состоянии среднего уха, и является основным источником глухонемоты или гематогенным, как осложнение инфекционных заболеваний, за исключением менингита.

Вследствие анатомических связей вестибулярного аппарата с передними рогами спинного мозга, ядрами глазодвигательных нервов, подкорковыми образованиями стволовой части мозга, мозжечком и корой головного мозга, у больных лабиринтитом появляется дезориентация в пространстве, головокружение, нарушение статического и динамического равновесия, нистагм.

Нистагм — непроизвольные колебательные движения глаз у больных лабиринтитом — ответная реакция подкорковых и корковых отделов вестибулярного анализатора в связи с нарушением функции одного из лабиринтов (Н. М. Розенфельд). Лабиринтный нистагм состоит из 2 неодинаковых компонентов — быстрого и медленного.

Быстрый компонент имеет корковое происхождение, а медленный — лабиринтное. По быстрой фазе определяется направление нистагма. Он усиливается при отведении глаз в сторону быстрого компонента и ослабляется или совсем исчезает при повороте глаз в направлении медленного. Нистагм бывает ритмичным, крупно- или среднеразмашистым, обычно горизонтальным или ротаторно-горизонтальным, в отличие от вертикального или диагонального—стволового.

При гнойном лабиринтите в начале заболевания нистагм имеет направление в сторону больного уха, а затем — в сторону здорового, что является следствием выключения функции больного лабиринта и полной глухоты. У части больных возникает парез лицевого нерва и лагофтальм. У больных гнойным лабиринтитом спонтанный нистагм постепенно ослабевает и вскоре исчезает, но в случаях осложнения абсцессом мозжечка вновь усиливается. Изменение направления нистагма со стороны здорового уха на больное также указывает на вовлечение мозжечка. У больных лабиринтитом, в отличие от абсцессов мозга или опухолей височной доли и слухового нерва, сопровождающихся нистагмом, не бывает застойных сосков.

Содружественный нистагм — одинаковое направление нистагма обоих глаз имеет большое значение в диагностике ушных заболеваний. Так, если у больного, страдающего гнойным выделением из уха, в бессознательном состоянии возникает такой нистагм,— это показатель мозговых осложнений лабиринтита. В случае поражения gyrus angularis (задняя часть нижней области теменной доли) у больного появляется отклонение глаз в сторону поражения и птоз на здоровой стороне. К тому же паралич III нерва у больных отитом является признаком очень тяжелого внутричерепного осложнения.

В. Темпля пишет, что ни один глазной симптом не представляет такой важности и не исследуется отиатрами так часто, как нистагм при заболеваниях уха. Часто показаниями к операции вскрытия сосцевидного отростка или радикальной операции на ухе служит наличие и динамика нистагма.
Болезнь Меньера — приступы головокружения, шум в ушах, перемежающаяся тугоухость — связывают с поражением кортиева органа.

У больных глаукомой часто отмечается тугоухость, более соответствующая нетипичным кохлеарным нарушениям, называемым Меньероподобным синдромом. Schroder пишет, что некоторые авторы рассматривают глаукому и тугоухость как проявление возрастных изменений, однако с помощью церебральных слуховых тестов Maspetiol показал связь синдрома Меньера с нарушением церебральной регуляции, в частности диэнцефалона.
В свете этих данных, придавая значение диэнцефальной патологии в патогенезе глаукомы, можно признать влияние этой общей причины в возникновении глаукомы и синдрома Меньера.

А. Клименко понижение слуха по типу поражения звуковоспринимающего аппарата у больных глаукомой наблюдал в 2,7 раза чаще, чем в контрольной группе. Он же отмечал, что звуковые раздражения слухового анализатора вызывают повышение внутриглазного давления. Автор отметил у больных глаукомой угнетение функции вестибулярного аппарата и асимметрию в возбудимости лабиринтов.

В личном опыте у больных диэнцефальной глаукомой, особенно у страдающих шейным остеохондрозом, очень часты жалобы на тугоухость, головокружение и шум в ушах. О сочетании тугоухости и глаукомы у больных шейным остеохондрозом упоминает и Schroder.

Статья из книги: Офтальмологические симптомы при болезнях ЛОР-органов и полости рта | Золотарева М.М.

Добавлено admin в Офтальмология Комментировать »

Кистовидное растяжение придаточных пазух носа и орбитальные осложнения

  Кистовидное растяжение придаточных пазух носа и орбитальные осложнения

Это состояние возникает вследствие нарушения сообщения придаточной пазухи с полостью носа из-за сужения или облитерации выводного протока, анатомических вариантов развития, полипоза, воспаления слизистой носа у больных с неполностью излеченным синуситом или его вялым хроническим течением с сужением выводного протока, травм (Ф. И. Добромыльский и И. И. Щербатов). В результате в пазухах скопляется серозное (hydrops), слизистое (mucocoele) или гнойное (pyocoele) содержимое, которое приводит к растяжению и истончению костных стенок полостей и выпячиванию кисты слизистой под кожу или в орбиту, так как особенно выражено растяжение именно стенок глазницы. Чаще поражается лобная пазуха (80%), реже решетчатая (15%) и совсем редко основная и гайморова (А. Г. Лихачев).

Мукоцеле нередко, по мере истончения костей, распространяется из одной пазухи в другую.

Как пишет Schroder, кисты пазух, в общем, редкое заболевание, но часто наблюдается в смежной практике окулиста и ринолога. Симптомы лобной и решетчатой кист относительно ясны, значительно сложнее определить наличие кисты задних пазух, при которых особенно важна ранняя диагностика из-за опасности повреждения зрительного нерва.

Обычно кисты развиваются медленно, годами и бессимптомно до выхода за пределы пазухи. Вначале появляется ощущение тяжести, боль в области пораженной пазухи, усиливающиеся при наклоне головы, нередко одностороннее слезотечение без изменений в слезопроводящих путях, позже может быть конъюнктивит, блефарит, светобоязнь без влияния на остроту зрения. Далее в месте истончения костной стенки, чаще у внутренне-верхнего угла глазницы или под ее верхним краем, появляется подкожное выпячивание эластической консистенции, которое может уменьшаться при отдавливании его в сторону пазухи.

При этом или при пальпации ощущается пергаментный хруст истонченной кости, иногда определяются края дефекта в виде костного валика или шипов — остеофитов. По мере увеличения кисты появляется флюктуация. В случае проникновения кисты в глазницу, о чем сообщил впервые С. С. Головин (1895), очень медленно развивается экзофтальм и смещение глаза в противоположном направлении, а также ограничение подвижности в сторону кисты, что и объясняет редкое возникновение диплопии.

К числу редких признаков кист относят (Ф. И. Добромыльский и И. И. Щербатов) птоз, нарушение реакции зрачка на свет и конвергенцию из-за сдавления цилиарного узла, сужение поля зрения, отек век и кожи в области лба, из-за сдавления вен глазницы, кератит, ретробульбарный абсцесс и флегмону орбиты.

Ринологические изменения часто скудны и нетипичны; основными в диагностике оказываются офтальмологические и рентгенологические данные. Последние обнаруживают увеличение одной или нескольких пазух, выпячивание их в орбиту. Иногда на рентгенограмме в случаях кисты лобной пазухи заметно лишь истончение верхней стенки глазницы, а во время операции определяется ее обширный дефект, очевидно, за дно пазухи ошибочно принимают утолщенную стенку кисты.

Киста лобной полости. Иногда задолго до появления внешних признаков у больных бывает упорная головная боль. Это свойственно локализации кисты в задней стенке пазухи и распространению ее в сторону лобной доли. При этом офтальмологические симптомы отсутствуют. Большей частью экзофтальм является ранним и единственным признаком заболевания, по поводу которого больные обращаются к окулисту. Иногда пальпацией обнаруживается выпячивание нижней стенки лобной пазухи, что предшествует описанным выше симптомам. В выраженных случаях наступает опущение глазной щели (рис. 7), смещение глаза книзу-кнаружи и нарушение его подвижности кверху-кнутри. Редко возникает диплопия из-за смещения блока и нарушения функции верхней косой мышцы, что более типично для лобно-решетчатых кист. Schroder сообщает о редких случаях пульсации кисты, если она распространяется до малых крыльев основной кости и на большом протяжении обнажается dura mater, а также о возможности атипичного положения кисты в верхне-наружном отделе орбиты при больших размерах пазухи и кисты.

  Кистовидное растяжение придаточных пазух носа и орбитальные осложнения

Рис. 7. Мукоцеле правой лобной пазухи (опущение глазной щели).

Киста решетчатой пазухи часто возникает последовательно за лобной. Ринологические изменения в случаях мукоцеле этих пазух проявляются затрудненным носовым дыханием, снижением обоняния, сужением носовых ходов. Часты, но непостоянны скопления секрета в носовых ходах, образование полипов, свойственных хроническому синуситу.

В случае изолированного развития и внутриносового положения кисты рано нарушается слезоотведение и у больных появляется одностороннее слезотечение. Подкожное выпячивание заметно у внутреннего угла век, выше их спайки. Реже при орбитальной локализации кисты возникает экзофтальм, но обычно не нарушается подвижность глаза, а поэтому непостоянна диплопия, которая проявляется лишь при взгляде кверху и кнутри. Исключительно редко страдают зрительный нерв и острота зрения.

Киста основной пазухи чаще сочетается с решетчатой, чем с лобной, и исключительно редко бывает одиночной. В последнем случае бывают боли в глазу, одно — или двусторонний экзофтальм, снижение остроты зрения из-за ретробульбарного неврита или первичной атрофии зрительного нерва, возможна офтальмоплегия из-за поражения двигательных нервов, диплопия, иногда отек век. Возможен синдром верхней глазничной щели.

Нередко орбитальные осложнения оказываются первыми и постоянными симптомами задних синуситов. Lundgreen, Olvin (1961, по Schroder), подчеркивая трудности их диагностики, считают, что они встречаются значительно чаще, чем диагностируются. Авторы наблюдали 60 таких больных, у которых после операции повысилась острота зрения, но медленно регрессировала скотома. Ими подчеркивается трудность диагностики, и необходимость дифференциации кисты основной пазухи с опухолью гипофиза из-за возможной деструкции кости в области хиазмы, опухолью крыльев основной кости и особенно опухолями орбиты и придаточных пазух носа.

Киста верхней челюсти бывает редко и преимущественно одонтогенной этиологии. Ее симптомы: экзофтальм и смещение глаза вперед и кверху, может быть отчасти кнаружи из-за выпячивания носовой стенки, ограничение подвижности глаза книзу. Вследствие истончения лицевой стенки пазухи при пальпации нижней стенки орбиты обнаруживается пергаментный хруст. В редких случаях, как это было и в личных наблюдениях, киста может смещаться в орбиту, симулируя опухоль.

  Кистовидное растяжение придаточных пазух носа и орбитальные осложнения

Рис. 8. Мукоцеле правой гайморовой пазухи:
а — общий вид больной; б — удаленная киста.

Это может быть иллюстрировано следующим наблюдением.

У больной К., 58 лет, на протяжении 12 лет медленно и прогрессивно глазное яблоко смещалось кверху, из-за предполагаемой опухоли орбиты (рис. 8, а). Рентгенологические данные не показали изменений в гайморовой полости. Во время операции киста (рис. 8, б) удалена полностью и обнаружился ход в гайморову полость, подтвердивший диагноз мукоцеле.

Имеется ряд личных наблюдений, когда кисты гайморовой, а особенно решетчатой пазух напоминали водянку слезного мешка, тем более что отсутствовали ринологические и рентгенологические данные в пользу кисты пазухи и можно было убедиться в последнем лишь во время операции, предпринятой по поводу дакриоцистита.

Дифференциальная диагностика кисты с дакриоциститом или водянкой слезного мешка строится на следующих данных: анамнез, типичный для кисты пазухи, хотя на мысль о воспалении слезного мешка может навести бывшее до выпячивания слезотечение; возможность свободного промывания слезных путей; отсутствие выделений гноя из слезных точек при надавливании на область слезного мешка; более низкая локализация выпячивания кисты относительно внутренней спайки век, чем при дакриоцистите; данные рентгенографии слезных органов. Следует учесть также возможность развития вторичного дакриоцистита в случаях кисты решетчатой пазухи из-за сдавления слезоотводящих путей и длительного нарушения слезоотведения.
Трудности диагностики мукоцеле подтверждаются наблюдениями Т. Я. Касымова и В. X. Григорьянц.

Ими такой диагноз до операции был установлен лишь у 2 из 6 больных.

—————

Статья из книги: Офтальмологические симптомы при болезнях ЛОР-органов и полости рта | Золотарева М.М.

Добавлено admin в Офтальмология Комментировать »
Страница 2 из 41234